UvA Geneeskunde - Leervragen blok 3.1: Oncologie en bewegingsapparaat (week 6-9) (2024)

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Week 6
Thema: Sportgeneeskunde (gebaseerd op de Vries, Leerboek Orthopedagogiek)
Week 7
Week 8
Week 9

Week 6

Thema: Sportgeneeskunde (gebaseerd op de Vries, Leerboek Orthopedagogiek)

Wat is het verschil tussen excentrische, concentrische en isometrische spiercontractie?

Concentrische spiercontractie: de spierkracht is groter dan de tegenkracht, de origo en insertie bewegen naar elkaar toe.
Isometrische contractie: de spierkracht en tegenkracht zijn gelijk aan elkaar, het gewricht wordt gestabiliseerd en de origo en insertie bewegen niet ten opzichte van elkaar.
Excentrische contractie: de tegenkracht is groter dan de spierkracht en ondanks contractie van de spier bewegen origo en insertie uit elkaar.

Wat zijn actieve en wat zijn passieve stabilisatoren van een gewricht?

De stabiliteit van een gewricht onder belasting wordt voornamelijk bepaald door drie factoren: de benige architectuur van de gewrichtskop en –kom, de ligamenten en de spieren.

De benige architectuur van de gewrichtskop en –kom. Vergelijk het schouder- en het heupgewricht.
De ligamenten. Een ligament is een versteviging van het gewrichtskapsel en maakt er deel van uit. Bij onderzoek naar de verhouding tussen belasting en belastbaarheid van ligamenten blijkt dat de berekende belasting vaak groter is dan de belastbaarheid van de ligamenten. Dit betekent dat reeds bij een fysiologische belasting van een gewricht de trekkracht van de ligamenten vaak niet groot genoeg is om stabiliteit te garanderen. Dan is dus spierkracht nodig om de betreffende ligamenten te ‘beschermen’.
De spieren. Bij de meeste gewrichten van de extremiteiten zijn de spieren de belangrijkste stabiliserende factor. Zelfs in rust is de spiertonus van belang voor het handhaven van de integriteit van gewrichten. Essentieel voor deze ‘actieve stabiliteit’ is de artrokinetische of artrokinematische reflex. Vanuit de sensoren (mechanoreceptoren) in het gewrichtskapsel en in de spieren wordt de positie van de gewrichten permanent gecontroleerd. Rek op deze sensoren leidt via het perifere zenuwstelsel en ruggenmerg tot reflectoire activiteit van de relevante spieren. Zo leidt bijvoorbeeld passieve dorsale flexie van de enkel tot reactieve EMG-activiteit van de plantaire flexoren van de enkel.

Wanneer spreek je van een tendinopathie en wanneer van een enthesopathie?

Tendinopathie is een aandoening die zorgt voor pijn in het gewricht door een toename van tussenstof en het uiteenwijken van collageenvezels met verlies aan onderlinge samenhang en soms breuk. Hierbij is er sprake van een schaarste van ontstekingscellen. De oorzaak van deze toename in tussenstof is onbekend.

Enthesopathie is pijn in het gewricht dat ontstaat door overbelasting bij de origo (aanhechting van de spier).

Benoem drie verschillende stadia van tendinopathie en beschrijf de verschillen.

Reactieve tendinopathie

De reactieve tendinopathie is een non-inflammatoire respons in de cel en in de matrix die plaatsvindt als gevolg van een acute overload op een pees. Deze overload kan veroorzaakt worden door heel zware fysieke activiteit of door activiteiten verschillend van de normale dagelijkse bezigheden, waardoor de pees grote trekkrachten ondergaat. Ook enorme compressiekrachten, zoals bijvoorbeeld een rechtstreekse val op de patellapees, kunnen een reactieve tendinopathie in de hand werken. Als gevolg van deze overbelasting ontstaat een reactieve respons. Er is een toename van proteoglycanen en van sommige glycoproteïnen, zoals hyaluronan. Op korte termijn wordt er een adaptieve en relatief hom*ogene verdikking van een deel van de pees gevonden. Deze verdikking zal de belasting op de pees doen afnemen door de toename van de doorsnede van de pees. Deze snelle adaptatie is noodzakelijk om te vermijden dat er op lange termijn veranderingen optreden in de structuur of in de mechanische eigenschappen van de pees. De adaptatie verschilt van de normale peesadaptatie volgend op belasting, waar er over het algemeen peesstijfheid optreedt en weinig verandering in peesdikte. In dit eerste stadium heeft de pees de mogelijkheid om terug te keren naar de normale situatie indien de overbelasting van de reactieve tendinopathie voldoende gereduceerd wordt of indien er genoeg tijd is tussen de opeenvolgende belastingen.

Tendon dysrepair

In de tweede fase van het continuüm wordt er gesproken van een gefaald herstel. Dit wordt gevonden in chronisch overbelaste pezen waarbij er een poging tot peesherstel is. Er is een stijging in de proteïneproductie wat inhoudt dat er een toename is van zowel het collageen als van de proteoglycanen. De toename van deze laatste resulteert in een scheiding van het collageen en een disorganisatie van de matrix. Op de beeldvorming wordt er gezien dat deze pezen gezwollen zijn met gelokaliseerde veranderingen in een deel van de pees. Daarnaast wordt in dit stadium een toename gezien van de vascularisatie met een geassocieerde neurale ingroei. Deze neovascularisatie wordt aangehaald als mogelijke oorzaak van de pijn. Er is nog enige omkeerbaarheid van deze pathologie mogelijk aan de hand van aangepaste belastingen en oefeningen die de matrixstructuur stimuleren.

Degeneratieve tendinopathy

Het derde stadium of het stadium van de degeneratieve tendinopathie wordt vooral teruggevonden bij oudere personen, maar wordt eveneens gezien bij jongeren of bij topatleten met chronisch overbelaste pezen. Er worden gebieden met celdood gevonden ten gevolge van apoptose of traumata. De pees kan gebieden met nodules vertonen en dit met of zonder algemene verdikking van de pees. Personen met degeneratieve veranderingen hebben vaak een geschiedenis van herhaaldelijke episodes van peespijn die verdwijnen, maar telkens terugkeren wanneer de peesbelasting verandert. Er is weinig mogelijkheid tot omkeerbaarheid in dit stadium. Hoewel de functie van de pezen wel kan verbeteren, wordt de normale morfologie niet meer bekomen. Degeneratieve tendinopathie kan eventueel leiden tot een ruptuur, indien de pees aan te hoge belastingen onderworpen wordt.

Wat is het verschil tussen een peritendinitis en een tendovaginitis?

Peritendinitis is een peesbindweefselontsteking. Het heeft een acuut begin, gaat soms gepaard met crepitaties en vaak met een diffuse zwelling van de achillespees. Er is een vloeiende overgang van dit ziektebeeld naar een tendinopathie, waarbij de afwijkingen in de pees zelf gelokaliseerd zijn. Bij klinisch onderzoek worden een of meer knobbels in de pees gevonden die drukpijnlijk zijn. De patiënt met deze aandoening heeft vaak last van ochtendstijfheid in de getroffen pees. Deze stijfheid, die gepaard gaat met pijn, is ook aanwezig bij het begin van de sportactiviteit; na de warming-up verdwijnen de klachten, al later in alle hevigheid weer terug te komen.

Tendovaginitis (van De Quervain) is een stenoserende peesschede ontsteking waar de pezen van de abductor pollicis longus en de extensor pollicis brevis door een nauwe peesschede lopen ter plaatse van de processus styloideus van de radius. Door overbelasting ontstaat een ontsteking met verdikking en stenose van de peesschede.

Wat zijn de locaties en de namen van drie veelvoorkomende tendinopathiën?

Drie veel voorkomende tendinopathien zijn: tendinitis, tendinose en paratenonitis;

Tendinose: Degeneratie van de pees. De locatie bevindt zich in de pees. Géén ontsteking, maar gestoord herstel
Tendinitis: Ontsteking van de pees. Hierbij is er degeneratie van de (hele) pees met vaatdisrupties en ontstekingsreacties.
Paratenonitis: Hierbij is er een ontsteking van alleen de buitenste laag van de pees (paratenon).

De meest voorkomende locaties zijn:

Achillespees
Patellapees (jumper’s knee)
Extensor carpi radialis brevis tendon (tenniselleboog)
Rotatorcuff

Welke therapieën zijn er voor tendinopathiën?

NSAID’s.

Het gebruik hiervan is omstreden, omdat het in de acute fase niet duidelijk is of het wenselijk is om de ontstekingsreactie te blokkeren, en er in de chronische fase vrijwel geen ontsteking is. Toch hebben deze middelen wel een pijnstillende werking naast de ontstekingsremmende werking waardoor ze het geven waard kunnen zijn.

Corticosteroïd injecties.

Dit wordt vaak toegepast, maar heeft veel bijwerkingen (bijv. huidatrofie, hypopigmentatie en infectie). Effectief op de korte termijn, maar minder op lange termijn.

Cryotherapie.

Dit wordt vaak gebruikt bij een acute verwonding van een pees, bijvoorbeeld bij een sportincident. Het zou de bloeddoorstroming en het metabolisme van de pees verminderen, waardoor zwelling en ontsteking voorkomen zouden worden. Ook kan dit een pijnstillend effect hebben, waaraan deze therapie vermoedelijk zijn populariteit dankt.

Therapeutische echo.

Dit veroorzaakt lokale verwarming van de pees. De effectiviteit is niet bewezen.

Laserbehandeling.

De werking hiervan is ook niet bewezen.

Manuele therapie.

Populair, maar wederom niet bewezen effectief.

Biomechanische veranderingen.

Bijvoorbeeld een inlegzooltje of zoiets. Geen bewezen effectiviteit.

Excentrische oefeningen.

Deze lijken significante verbeteringen op te leveren.

Chirurgie.

Dit kan in sommige gevallen werken, maar niet altijd.

Andere medicatie.

Wat is een chronisch compartimentssyndroom?

Het chronisch compartimentssyndroom is een aan sport gerelateerde aandoening. Het kan voorkomen in elke door fascie omgeven spierloge. Komt het meest voor in de anticusloge van het onderbeen bij mensen die doen aan schaatsen, hardlopen of wielrennen. Tijdens de inspanning zwelt de spier op in de fascie, waardoor drukverhoging ontstaat. Op een gegeven moment kan deze druk oplopen tot boven de capillaire druk, wat leidt tot weefselischemie in de spier. Hierbij horen pijnklachten die lijken op claudicatio intermittens, en het is voor de patiënt onmogelijk om verder te lopen. Criterium om compartimentssundroom te diagnostiseren is dat het na inspanning langer dan 6 minuten duurt voordat de weefseldruk zich bevindt onder de uitgangswaarde die voor de inspanning gemeten werd.

Wat wordt tegenwoordig gezien als de beste behandeling voor een chronische tendinopathie?

Tegenwoordig wordt minder de focus gelegd op anti-inflammatoire behandeling, gezien het feit dat er vrijwel geen ontsteking meer aanwezig is in de lange termijn. Excentrische oefeningen van de spier waar de pees aan vast zit lijkt wetenschappelijk het beste bewezen te zijn, en is dus tegenwoordig de beste behandeling voor tendinose.

Beschrijf een voorste schouderluxatie.

De voorste schouderluxatie is de meest voorkomende schouderluxatie (95%), en bijna altijd het gevolg van een indirect trauma (bv. vallen op uitgestrekte arm). Het is erg pijnlijk en de hand wordt in lichte abductiestand gehouden (van het lichaam af), waarbij de andere hand de onderarm ondersteunt.
De humerus bevindt zich meestal aan de voorzijde van het glenoïd onder de processus coracoideus. Als er een groter inwerkend geweld heeft plaatsgevonden, kan de humeruskop ook verder mediaal verplaatst zijn, bijvoorbeeld tot onder de clavicula.

De patiënt durft de arm nauwelijks te bewegen ne bij inspectie is het reliëf van de m. deltoideus aan de laterale zijde afgeplat, omdat de humeruskop zich niet meer op de normale plaats onder het acromion bevindt.

Wat zijn de therapeutische mogelijkheden van de voorste schouderluxatie?

In aansluiting op het stellen van de diagnose moet de acute luxatie gereponeerd worden om verdere beschadiging van de structuren te voorkomen, zoals een overrekking of compressie van de neurovasculaire structuren. De respositie dient zo voorzichtig mogelijk te worden uitgevoerd om deze structuren niet te beschadigen. Daartoe moeten de strak aangespannen spieren rond het schoudergewricht worden ontspannen. Direct in aansluiting op het ongeval lukt het nog wel eens de luxatie zonder gebruik van medicatie te reponeren, maar over het algemeen is intraveneuze analgesie in combinatie met spierrelaxantia noodzakelijk.

Nadat de schouder is gereponeerd worden van de schouder nogmaals röntgenfoto’s gemaakt in twee richtingen om de repositie te controleren en te verifiëren of er mogelijk toch fracturen van het glenoïd of van de proximale humerus zijn ontstaan. De neurologische status van de bovenste extremiteit wordt opnieuw gecontroleerd, alsmede de arteriële pulsaties om een vasculair letsel uit te sluiten. Een grote scheur in de rotatorenmanchet kan worden uitgesloten door de kracht van de isometrische exorotatie en abductie te controleren en te vergelijken met de niet-aangedane schouder.

De belangrijkste complicatie na een glenohumerale luxatie is het ontstaan van een recidief. Belangrijke aspecten van de nabehandeling zijn de beperking van de bewegingsomvang en de versterking van de schouderspieren. Bij jonge mensen zal men de schouder gedurende drie weken immobiliseren. Bij oudere mensen kan gemakkelijk stijfheid van schouder, elleboog en hand ontstaan door te lange immobilisatie, dus de immobilisatietijd zal men bij hen beperken

Wat is de oorzaak van een “painful arc syndrome”?

Het painful arc syndrome (of impingement syndroom) komt voort uit een chronische tendinitis van de rotatorcuff. Deze manifesteert zich als een chronische ontsteking van de bursa subacromialis en een tendinitis van het distale deel van de supraspinatuspees bij zijn aanhechting ter hoogte van het tuberculum majus. Dit kan al dan niet gepaard gaan met een partiële of totale ruptuur van de pees.

Oorzakelijke factoren zijn een vernauwing van de ruimte tussen het acromion en de humeruskop (mechanisch impingement) en leeftijdsgebonden degeneratieve veranderingen van de pees.

De vernauwing van de subacromiale ruimte kan veroorzaakt worden door de anatomische vorm van het acromion. Je kunt een vlak, een boogvormig of een gehoekt acromion hebben, en vooral bij die laatste vorm onstaat snel een vernauwing ter hoogte van de voorpunt van het acromion. Bij het ouder worden treedt osteofytvorming aan de voorpunt op.

Dit alles zorgt voor pijn bij het zijwaarts heffen, in het traject van 60-120° (painful arc). Vandaar de naam painful arc syndrome.

Noem de spieren en de functie van de rotator cuff.

m. subscapularis: endorotatie van de bovenarm
m. supraspinatus: abductie van de bovenarm
m. infraspinatus: exorotatie van de bovenarm
m. teres minor: exorotatie van de bovenarm

Daarnaast zorgen deze spieren samen voor de stabilisatie van de humeruskop in het schoudergewricht.

Benoem de verschillende oorzaken van de klachten (diagnosen) bij een patiënt met een pijnlijke schouder met een bewegingsbeperking.

• Tendinitis en ruptuur van de rotator cuff: zie vraag 11.
• Ruptuur van de bicepspees: meestal onderdeel van het impingementsyndroom of een cuffruptuur. Veroorzaakt door het tillen van zware voorwerpen, dus extreme aanspanning van de biceps.
• Tendinitis calcarea: verkalking van de supraspinatuspees of (minder vaak) infraspinatus- of subscapularispees). Oorzaak is onbekend.
• Artrose: bij primaire artose is de oorzaak onbekend, bij secundaire artrose kan de oorzaak een trauma, een lang bestaande scheur van de rotatorcuff of een aandoening als chondrocalcinosis zijn.
• Reumatoïde artritis: het hele schoudercomplex is aangetast (in tegenstelling tot bij artrose), waarbij een synovitis van het glenohumerale gewricht, een synovitis van de bursa subacromialis en een synovitis van het AC-gewricht aanwezig zijn. Dit leidt uiteindelijk tot beschadiging van het glenohumerale gewricht, het acromioclaviculaire gewricht en een aantasting of verscheuring van de rotatorcuff.
• Acute tendinopathie: in het acute stadium is een groot kalkdepot te zien boven het tuberculum majus in de supraspinatuspees.
• Frozen shoulder: het kapsel van het glenohumerale gewricht is hierbij verschrompeld of gecontraheerd, waardoor het gewrichtsvolume is afgenomen.

Beschrijf het ziektebeeld epicondylitis.

Dit ziektebeeld is in te delen in epicondylitis lateralis (tenniselleboog) en epicondylitis medialis (golferselleboog).

Epicondylitis lateralis (tenniselleboog):

Dit is een aandoening door chronische overbelasting bij de origo van de extensoren van pols en hand op de laterale epicondylus van de elleboog. Microscopisch gezien laat de oorsprong van de extensor carpi radialis brevis soms een abnormale vaatproliferatie en focalie hyaliene degeneratie zien.

Het komt meestal voor bij mensen tussen de 40 en 50, en het heeft verband met arbeids- en soms ook sportactiviteiten.

De klachten bestaan uit lokale drukpijn op de laterale epicondylus, de provocatietest doe je door de elleboog te strekken en de onderarm te proneren (handpalm naar achteren, vanuit de neutrale anatomische positie gezien).

Epicondylitis medialis (golferselleboog).

Dit is in principe dezelfde aandoening als de laterale variant, maar hierbij zitten de klachten aan de mediale zijde. Enthesopatie van de flexoren van de hand en pols treedt op, welke hun origo hebben op de mediale condylus.

Een provocatietest is het brengen van de elleboog in extensie, met de onderarm in supinatie (handpalm naar voren, vanuit de neutrale anatomische positie gezien).

Wat zijn de typische symptomen van het carpaal tunnel syndroom?

Kenmerkende symptomen van carpaaltunnensyndroom:

paresthesieën, vooral ’s nachts, in de middelste 3 vingers en soms de duim
later motorische uitval met verzwakking van de m. abductor pollicis brevis en de m. opponens pollicis met atrofie van de duimmuis

Welke gewrichten van de pols en de hand zijn een voorkeurslocatie voor artrose?

Voorkeurslokaties artrose:

CMC-I gewricht
Distale interfalangeale gewrichten
Proximale interfalangeale gewrichten

Benoem de anatomie en het beloop van pezen, spieren en zenuwen in de elleboog, pols en onderarm, en wanneer hierin problemen kunnen ontstaan.

Elleboog: Het ellebooggewricht bestaat uit de distale humerus, de ulna en de radius. Het ulnohumerale deel van het gewricht maakt flexie en extensie mogelijk, het radoi-ulnaire deel vooral rotatie (pro- en supinatie), terwijl het radiiohumerale gewricht met name dient als afsteunpunt voor de radius. Rondom de elleboog insereren veel spieren die voor hand- en polsfunctie nodig zijn, waardoor er een relatief hoog aantal belastingsblessures rond de elleboog optreedt. Verder kunnen er problemen ontstaan door eenmalig of herhaald trauma, waarbij er iets scheurt, of het lichaam op een bepaalde (afwijkende) manier reageert.
Pols: De pols bestaat uit acht carpalia (handwortelbeenderen), die in twee rijen gerangschikt zijn. Tussen al deze carpalia, de onderarm (radius en ulna) en de middehand (metacarpalia) zijn ligamentaire verbindingen aanwezig. De eerste rij van de pols wordt gevormd door het scafoïd, het os lunatum en het os pisiforme en triquetrum, de tweede rij door het hamatum, het capitatum, trapezium en trapezoideum. Met name het scaphoideum (met het grootste raakvlak met de distale radius) en het os lunatum (samen met het os capitatum de lengteas van de pols vormend) zijn het meest kwetsbaar bij letsels. Een fractuur van het scaphoideum komt relatief vaak voor, en leidt in een aantal gevallen tot pseudo-artrose. Verder kunnen er problemen ontstaan bij verdraaiing van de pols. Het carpale tunnelsyndroom ontstaat bij vernauwing van het carpale tunnel, bijv. door synoviitis, tendosynoviitis of fractuur.
Onderarm: Bij de kruising van de pezen van enerzijds de abductor pollicis longus met de extensor pollicis brevis en anderzijds de extensor carpi radialis longus en brevis, kan ter hoogte van de kruising een irritatie optreden met als gevolg een tendosynovitis (roeierspols). Een stenoserende peesschedeontsteking waar de pezen van de abductor pollicis longus en de extensor pollicis brevis door een nauwe peesschede lopen ter plaatse van de proc.styloideus van de radius. Door overbelasting ontstaat een ontsteking met verdikking en stenose van de peesschede (Tendovaginitis van De Quervain). Een Volkmann-contractuur is het late gevolg van een compartimentsyndroom van de onderarm.

Wat is het meest voorkomende bandletsel van de knie?

Letsel van de mediale collaterale band en de voorste kruisband komen het meest voor. Deze worden meestal veroorzaakt door een valgus-exorotatie (dus tegengestelde draaiing). Voor beschadiging van de achterste kruisband is veel kracht nodig, deze komt niet vaak voor. Letsel van de laterale collaterale band komt zelden voor, en anders vaak in combinatie met kruisbandletsel.

Welke zijn de klachten bij chronische instabiliteit van de knie en tot wat voor problemen leidt dat?

Bij chronische instabiliteit van de knie zakken patiënten vaak door de knie bij kleine draaibewegingen. Ze lopen daarbij een sterk verhoogde kans ook een van de menisci te beschadigen.

Noem indicaties voor een kruisbandreconstructie.

Bij instabiliteit van de mediale collaterale band is reconstructie doorgaans niet nodig. Bij instabiliteit van de achterste kruisband zijn de resultaten van chirurgische reconstructie zeer matig, op korte termijn gaat het nog redelijk, maar op den duur ontstaat toch een aanzienlijke achterste schuiflade.

Bij instabiliteit van de voorste kruisband wordt nog wel frequent een reconstructie gedaan. Bij de operatie wordt een pees geplaatst op de positie van de gescheurde voorste kruisband. Hiervoor wordt meestal het middelste eenderde deel van de patellapees gebruikt maar ook wel de pees van de m. semitendinosus. Ervaring met kunststofmaterialen is slecht. Indicaties voor een voorste-kruisbandreconstructie:

Indien spiercontrole en balans niet optimaal zijn en aanpassing van sport of werk geen alternatief is.
Als verdraaien van de knie vaak optreedt en hinderlijk is.
Wanneer de patiënt grote belasting op hun knie hebben.

Een dergelijke reconstructie van een kruisband kan de originele kruisband niet helemaal vervangen, en daardoor is er ook een verhoogde kans op artrose na deze ingreep.

Beschrijf het “bucket handle” letsel van een meniscus.

Een vorm van meniscusruptuur waarbij er een verticale scheur in de lengte van de meniscus (van anterior naar posterior) is. De meniscus bestaat dan uit een deel dat normaal vastzit aan het kapsel en een deel dat alleen aan de voor- en achterzijde aan de rest van de meniscus vastzit. Dit laatste deel kan tegen de rest van de meniscus blijven liggen, maar beweegt ook soms naar het centrale deel van de knie, onder de femurcondylus door. De knie verliest dan een deel van zijn bewegingsmogelijkheden (kan niet meer recht) en raakt op slot. Dit staat in Nederland bekend als bucket handle ruptuur.

Een lengtescheur die nog maar aan 1 zijde vastzit, kan rond dit punt heen en weer bewegen en wordt flapscheur genoemd. Een horizontale ruptuur (vissenbek) komt vaker bij ouderen voor als uiting van degeneratie van de meniscus.

Welke zijn de symptomen en gevolgen van een meniscuslaesie?

De symptomen van een meniscusruptuur worden veroorzaakt de bewegingen van een geruptuurde meniscusdeel in het gewricht. Dit leidt tot mechanische klachten (‘blokkeren’) en tot pijnklachten en zwelling veroorzaakt door de optredende synoviale prikkeling. De patiënt klaagt over pijn, opzwellen van de knie, soms niet goed strekken of buigen, door de knie zakken en ‘wat voelen verschieten’. Bij onderzoek bestaat er drukpijn over de gewrichtsspleet, kan er hydrops aanwezig zijn, bestaat er een lichte atrofie van de m. vastus medialis en kan ook de extensie beperkt zijn.

Wat voor klinische verschijnselen geeft dit?

Meniscuscysten.
Bij onderzoek is een weke zwelling aanwezig juist ventraal van de collaterale band. Bij flexie neemt de zwelling vaak toe, maar zij kan ook bij nog verder buigen weer verdwijnen.
Meniscusruptuur. Bij onderzoek naar een meniscusruptuur bestaat er drukpijn over de gewrichtsspleet, kan er hydrops aanwezig zijn, bestaat er een lichte atrofie van de m. vastus medialis en kan ook de extensie beperkt zijn. Het lichamelijk onderzoek heeft echter een beperkte betrouwbaarheid. Dit geldt ook voor de klassieke meniscustest: de test van McMurray. Bij deze test wordt de knie maximaal geflecteerd, de voet geëndoroteerd (laterale menisucus) of geëxoroteerd (mediale meniscus) en dan weer gestrekt. Als dan een flinke klik optreedt zou dit bewijzend zijn voor een ruptuur. Omdat het lichamelijk onderzoek onvoldoende betrouwbaar is, wordt dikwijls aanvullen een gewone röntgenfoto van de knie gemaakt. Daarop is weliswaar de meniscus zelf niet te zien, maar andere oorzaken van vergelijkbare klachten: beginnende artrose, corpus liberum en osteochondritis dessecans (info hierover: zie onderstaande leervragen). De menisucus zelf kan slechts worden afgebeeld met een contrastonderzoek.

Omschrijf de aandoening “osteochondritis dissecans”.

Er treedt een aseptische necrose op van een relatief klein deel v/h subchondrale bot. Het daarover liggend kraakbeen blijft vitaal (door voeding vanuit de synovia).

Deze aandoening komt het meest (80%) voor in het posterolaterale deel van de mediale femurcondylus. Jongens zijn vaker aangedaan dan meisjes. De voorkeursleeftijd is laag, zo rond de 15-20 jaar. In 25% van de gevallen komt het beiderzijds voor.

De oorzaak van de lokale circulatiestoornis is niet bekend. Het necrotische bot kan demarqueren t.o.v. het vitale bot in de omgeving en losraken (dissecteren = dissecans). Het wordt dan een corpus liberum (gewrichtsmuis) met daarbij behorende klachten (je voelt het verschieten, kan hem op wisselende plekken voelen en zien verdwijnen).

Echter, zonder het losraken kan OD ook klachten geven: wisselende stekende pijn toenemend bij belasten, lichte zwelling en doorzakken. Soms is de voet tijdens het lopen in exorotatie om contact tussen laesie en tibia zoveel mogelijk tegen te gaan.

Wat is chondromalacie van de patella?

Pijn rond de knieschijf is vooral een probleem bij jonge meisjes rond de puberteit en enkele jaren daarna. De pijn kan zo hevig zijn dat gymnastiekactiviteiten op school of bij de sportvereniging erdoor belemmerd worden. Bij belasten van de knie (hurken, fietsen en traplopen) neemt de pijn toe. Bij lichamelijk onderzoek zijn er weinig afwijkingen.

De oorzaak van de plotselinge toename van de patellaklachten bij meisjes van 13-15 jaar is niet volledig opgehelderd. Aangenomen kan worden dat de combinatie van de snelle lichaamsgroei tijdens de puberteitsgroeispurt, de toename van gewicht en spiermassa en mogelijk een direct oestrogeeneffect op het kraakbeen tot een (tijdelijke) overbelasting van het kraakbeen en subchondrale bot leidt.

Welke behandelmogelijkheden zijn er bij gonartrose?

Algemene richtlijnen voor behandeling gonartrose:

Bij klachten, recidiverende hydrops, maar geen deformiteit, en een vrij normale röntgenfoto: conservatieve behandeling.
Als boven maar zonder verbetering na conservatieve behandeling: artroscopisch debridement.
Toenemende klachten en deformiteit, patiënt ouder dan 60 jaar: osteotomie overwegen.
Toenemende klachten en één compartiment aangedaan, patiënt ouder dan 60 jaar: unicompartimentale knie-endoprothese.
Toenemende klachten en meer dan één compartiment aangedaan, patiënt ouder dan 60 jaar: totale knie-endoprothese.

Conservatieve behandeling:

Uitleg en geruststelling
Leefregels (afwisseling activiteiten leidt tot klachtenreductie, m.n. fietsen is goed).
Oefentherapie (pijn/angst om te bewegen leidt tot atrofie en instabiliteit. Daarom isometrische quadricepsoefeningen (dus met gestrekte knie), deze versterken zonder de knie schade te berokkenen).
Loophulp (ontlasten van het gewricht met krukken of een stok).
Pijnstilling (in periode van pijn NSAID’s; ervoor waarschuwen om de grens onnodig te verleggen met pijnstillers, waardoor artrose snel progressief kan zijn).
Braces (wetenschappelijk is effectiviteit niet bewezen, maar een deel ervaart aanmerkelijke klachtvermindering).
Corticosteroïdinjecties (verminderen klachten bij synovitis aanzienlijk; wel terughoudend zijn want het heeft een negatief effect op de chondrocytenactiviteit wat leidt tot versnelde artrose).
Hyaluronzuurinjecties (tijdelijke klachtvermindering; echter niet aangetoond).
Chrondroprotectiva (stoffen die GAG (bestanddeel van kraakbeen) op bouwen, dit is echter niet bewezen effectief en is niet als geneesmiddel geregistreerd).

Chirurgische therapie

• Kraakbeenhersteloperaties

Kraakbeen bevat geen bloedvaten en zenuwen en herstelt dus niet. Een groot deel van de operaties is gericht op het stimuleren van de vorming van fibreus kraakbeen op kraakbeenloos oppervlak. Essentieel daarbij is het doorboren van de subchondrale botplaat, hierdoor zullen beenmergcellen migreren, treedt een reparatieactie op en ontstaat vorming van fibreus kraakbeen. De techniek kan artroscopisch worden uitgevoerd. Korte termijn: effect is redelijk. Langere termijn: resultaten zijn matig.

Ook kan gebruikt gemaakt worden van hyaliene kraakbeentransplantatie. Het kraakbeen moet dan wel vers zijn. Kleine kraakbeenpijpjes en bot worden van de rand van het kniekraakbeen verwijderd en in goed passende gaatjes in een kraakbeenloos deel geplaatst. Dit kan echter wel bij het gewricht waaruit het kraakbeen is weggehaald versnelde artrose opleveren.

• Osteotomieën (verplaatsing van de mechanische as)

Bij artrose van het mediale deel van de knie met varus-stand van het gehele been ontstaat een vicieuze cirkel, waarin mechanische overbelasting de artrose versterkt en deze weer de varus-stand. Hierbij helpt een correctie-osteotomie waardoor de mechanische as door het laterale compartiment gaat lopen. De valgiserende osteotomie in het proxiamele deel van de tibia vindt meestal door het uitnemen van een wig plaats. Bij een valgus-stand en een tot het laterale compartiment beperkte artrose kan een variserende osteotomie worden uitgevoerd.

• Implantatie kunstgewricht (endoprothese)

Knieprothesen worden meestal met botcement aan het bot gefixeerd. Behalve een prothese voor het hele gewricht zijn er ook zogenaamde uni-knieprothesen voor alleen het mediale of laterale compartiment.

Revisiechirurgie: hierbij wordt van een prothese de oude endoprothese verwijderd en door een nieuwe vervangen. Meestal is botverlies opgetreden.

• Artrodese

De twee gewrichtsvlakken worden plat gemaakt en stevig tegen elkaar aangedrukt. Dit kan met een plaat, pen of externe fixateur gebeuren, en resulteert in een pijnvrij gewricht waar men goed mee kan lopen en staan. Zitten en opstaan is lastig.

Noem de tendinopathieën van de voet en de enkel.

Wat betekent een “chronische instabiliteit van de enkel?

Chronische laterale instabiliteit (CLI) kenmerkt zich door een instabiliteitsgevoel en doorzakklachten met eventueel bijkomende repeterende inversieletsels van de achtervoet, die in wisselende mate gepaard gaan met pijn, zwelling en stijfheid. Bij CLI blijken multiple factoren van belang te zijn. Spelen passieve factoren de belangrijkste rol, dan spreekt men van mechanische instabiliteit, terwijl er bij een verstoring van actieve factoren sprake is van functionele instabiliteit.

Verlies of laxiteit van het voorste laterale ligament leidt tot een toegenomen mogelijkheid van de talus om vanuit de enkelvork naar voren te schuiven (en ook te endoroteren). Verlies van functie van het lig. calcaneofibulare leidt tot een toegenomen inversiekanteling van de voet ten opzichte van het onderbeen.

Wat zijn bekende sportletsels, acuut en chronisch, van de enkel?

Acuut enkelbandletsel

De relatief dunne laterale enkelbanden raken gemakkelijk beschadigd. De helft van deze letsels ontstaan tijdens sport. Afhankelijk van het type traume en de positie van de voet betreft het een laesie van de :

voorste laterale enkelband (ATFL)
of het calcaneofibulaire ligament (CFL) of beide.
De achterste laterale enkelband (PTFL) blijft vrijwel altijd gespaard. De ernst varieert van een over rekking van het kapsel tot een volledige ruptuur van kapsel en ligamenten.

Chronische instabiliteit
Een jaar an de ruptuur van het laterale bandcomplex blijkt 20-40% van de patiënten restklachten te hebben. Een van de belangrijkste klachten is instabiliteit (44%), dit kan gepaard gaan met repeterende verzwikkingen en in wisselende mate pijn, zwelling en stijfheid. Dit symptomencomplex wordt chronische laterale instabiliteit (CLI) genoemd.

Posttraumatische osteochondrale laesies

Bij naar schatting 6,5% van de ernstige enkelverzwikkingen ontstaat een osteochondrale laesie van de talusrol. Vermoedelijk gaat een groot aantal beschadigingen van het kraakbeen en het subchondrale bot onopgemerkt voorbij en het merendeel geneest zonder klachten.

Voetbalenkel (athlete’s ankle)

Ten gevolge van repeterende (kleinere) traumata kunnen in de enkel degeneratieve veranderingen ontstaan. Deze worden bij ongeveer 45% van de profvoetballers gezien en gaan lang niet altijd met klachten gepaard. Distorsies hebben geleid tot het ontstaan van kleine verkalkingen in het verloop van het kapselbandapparaat. Deze kunnen zich los in het gewricht, in het kapsel of buiten het gewricht bevinden. Repeterende letsels kunnen ook resulteren in het ontstaan van een snavelvormige osteofyt aan de mediale onderrand van de tibia. Aan de kant van de talus wordt dikwijls een ‘talusneus’ gezien.

Beschrijf de Nederlandse Norm Gezond Bewegen.

Door een forum van beweegexperts is in 1998 de Nederlandse Norm Gezond Bewegen geformuleerd. De norm heeft primair ten doel het risico op chronische ziekten te verlagen en de levensduur te verlengen. Volgens de norm zouden jongeren tot 18 jaar dagelijks minimaal een uur matig intensieve activiteit moeten verrichten. Volwassenen (18-55 jaar) dienen minimaal een half uur matig intensieve activiteit te verrichten op tenminste vijf dagen per week en bij voorkeur op alle dagen. Voor 55-plussers geldt hetzelfde als voor volwassenen met dien verstande dat matig intensief bij ouderen een andere (lagere) intensiteit van de activiteit inhoudt dan bij volwassenen van 18-55 jaar.

Of je aan de beweegnorm voldoet hangt af van de duur van bewegen (totaal 30 of 60 minuten in blokjes van minimaal 10 minuten), de frequentie (minimaal vijf dagen per week) en de intensiteit (matig intensief; iets hogere hartslag en ademhaling). Deze aanbevolen dagelijkse dosis lichaamsbeweging heeft een gunstig effect op sterfte, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk en ouderdomsdiabetes.

Benoem de positieve effecten van lichamelijke activiteit.

Regelmatige lichamelijke activiteit bevordert de kwaliteit van leven en kent diverse gezondheidsvoordelen (Matig intensieve lichamelijke activiteit, zoals fietsen of stevig wandelen, heeft al een gunstig effect op de gezondheid, mits deze regelmatig wordt verricht. Het kan direct of indirect het risico verlagen op het ontstaan van ziekten(zie tabel 1). Intensieve lichamelijke activiteit, zoals hardlopen, voetballen en tennis, bevordert bovendien de conditie van hart en longen, ofwel de cardiorespiratoire fitheid. Uit onderzoek blijkt dat de minst actieve personen over het algemeen het grootste risico hebben op negatieve gezondheidseffecten. Daarnaast staat met redelijke zekerheid vast dat tenminste 150 minuten matig tot zwaar intensieve activiteit per week samenhangt met meer gezondheidswinst dan een activiteitenniveau dat lager ligt dan deze 150 minuten. Tenslotte wijzen veel studies in de richting van een curve-lineair verband. Dit wil zeggen dat de gezondheidswinst steeds verder afneemt met elke toename in lichamelijke activiteit.

Beschrijf het principe van belasting-belastbaarheid in relatie tot overbelastingsblessures.

Bij de overbelastingsletsels (‘overload injuries’, ‘dauerschäden’) is er als het ware sprake van automutilatie: de sportman of sportvrouw doet het zichzelf aan. Als de eenzame duurloper in de polder aan het trainen is, zijn er immers geen andere inwerkende krachten op het bewegingsapparaat dan de zwaartekracht en de spierwerking. Bij training wordt bewust gebruikgemaakt van het principe het weefsel binnen fysiologische grenzen te overbelasten. Dit leidt tot een verandering van de homeostase, die aanleiding geeft tot een herstelreactie. Dit herstel houdt niet op bij de oude situatie, maar schiet door tot een zekere overcompensatie. Daardoor resulteert training in een hoger prestatieniveau. Als de hersteltijd echter te kort is en de beschadigingen elkaar te snel opvolgen, ontstaat een overbelastingsletsel. De duur van herstel is niet in alle weefsels gelijk. Het rijk doorbloede spierweefsel zal minder hersteltijd nodig hebben dan het bij overbelastingsletsels zo vaak getroffen collageenweefsel.

Spierwerking

Vooral de spierwerking vervult een sleutelrol bij het ontstaan van overbelastingsletsels in de sport. De spierwerking vormt tegelijkertijd de motor, de vering en de rem van het bewegingsapparaat. Daarbij kan onderscheid worden gemaakt tussen concentrische, isometrische en excentrische spierwerking.

Concentrische actie wordt gekenmerkt door spierverkorting onder spanning en wordt gebruikt bij de voortstuwing (propulsie). Isometrische werking is spierspanning bij gelijkblijvende lengte en heeft een stabiliserend effect. Excentrische spierwerking, die gekenmerkt wordt door verlenging onder spanning, heeft een afremmende en schokabsorberende functie. Deze laatste eigenschappen zijn belangrijk bij hardlopen, waarbij men in feite van het ene been op het andere springt. Bij hardlopen ontbreekt de bipedale standfase die bij wandelen wel aanwezig is, en er worden in kortere tijd grotere krachten verwerkt. De spieren gedragen zich daarbij als veren waarvan de stijfheid reflexmatig wordt gehandhaafd, onafhankelijk van inwerkende krachten. Anders dan in peesweefsel zit er weinig elastische rek in spierweefsel.

Spierletsels

Spierpijn, verrekking en spierscheuren vormen een continuüm van letsels, met als gemeenschappelijke oorzaak excentrische spierinspanning. In vergelijking met concentrische spierwerking worden bij excentrische acties grotere krachten in minder actieve motorunits opgewekt. Spierpijn is meestal het gevolg van ongebruikelijke (excentrische) spieractiviteit. Op microscopisch niveau is schade aangericht aan de contractiele elementen; deze schade is reversibel en leidt na enkele dagen behalve tot pijn, ook tot zwakte en bewegingsbeperking. Herhalen van de bewegingen die tot de spierpijn hebben geleid, heeft al snel tot gevolg dat de spier beter bestand is tegen de nieuwe belasting. In laboratoriumsituaties is gebleken dat er rek nodig is om een spierscheuring teweeg te brengen. Om een spierruptuur te veroorzaken, zijn veel grotere krachten nodig dan een maximale isometrische contractie. Een spier scheurt altijd op de spier-peesovergang, waarbij men zich moet realiseren dat de bindweefselelementen door de hele spier heen lopen. Bij een aantal spieren is het risico op scheuring hoger dan bij andere. Het klassieke voorbeeld is de zweepslag, een ruptuur in de mediale gastrocnemiuskop. Het is niet toevallig dat het bij dit letsel een spier betreft die over twee gewrichten verloopt. In de m. quadriceps is de m. rectus femoris de meest getroffen spier en in de hamstrings de m. biceps femoris.

De behandeling van een spierruptuur is in feite symptomatisch. In het acute stadium is de pijn van dien aard dat onbelast lopen op krukken nodig kan zijn. Afhankelijk van de grootte van de spierruptuur kan het 3 tot 9 weken duren voordat sporthervatting mogelijk is (figuur8.1). Om spierrupturen sneller te laten genezen met minder kans op recidief is het injecteren van zogenoemd plaatjesrijk plasma gepropageerd. Het gunstige effect van dit concentraat van groeifactoren is echter nog niet bewezen.

Benoem de hoofdprincipes van de behandeling van overbelastingsblessures.

Jumper’s knee’

Volleybal is bij uitstek een sport waarbij de jumper’s knee voorkomt. Vaak is de periode tussen trainingen en wedstrijden juist voldoende om weer zonder al te veel klachten te kunnen spelen. Omdat antiflogistica een gunstige invloed op de klachten hebben, worden deze medicijnen bij deze aandoening veelvuldig gebruikt. Conservatieve behandeling, zoals excentrische oefentherapie, geeft vooral in het vroege stadium van de aandoening een gunstig resultaat.

De behandeling bestaat uit het aanpassen van de belasting, excentrische oefentherapie en vormen van fysiotherapie waarbij wordt geprobeerd de doorbloeding en stofwisseling van de peesinsertie te verhogen. In hardnekkige gevallen wordt het centrale deel van de patellapeesaanhechting operatief geëxcideerd.

‘Runner’s knee’

Onder een runner’s knee wordt een iliotibiaal frictiesyndroom verstaan. Hierbij komen pijnklachten voor ter plaatse van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. Tijdens knieflexie moet de tractus iliotibialis hier wrijvingsloos overheen kunnen glijden. Bij de aanwezigheid van een prominerende laterale femurepicondylus, een strakke tractus iliotibialis of uitgesproken genu varum kan in combinatie met intensief sporten (hardlopen, fietsen) een frictiesyndroom ontstaan. De diagnose wordt bij klinisch onderzoek gesteld. Beeldvormend onderzoek laat doorgaans weinig of geen afwijkingen zien.

De behandeling bestaat uit rekoefeningen voor de tractus iliotibialis, antiflogistica, een injectie met een lokaal werkzaam corticosteroïd, schoenaanpassing in de vorm van een laterale verhoging, en als dit alles niet helpt, een kleine operatie. Daarbij wordt een kleine wig uit het dorsale deel van de tractus gesneden, ter plaatse van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. Sporten is weer mogelijk 4 weken na de operatie.

‘Footballer’s ankle’

Repeterende, geforceerde bewegingen van de enkel komen vooral voor bij het voetballen. Het gaat daarbij om hyperplantaire of dorsale flexie en om supinatiebewegingen. Als gevolg van deze bewegingen kunnen kraakbeenbeschadigingen ontstaan aan de voorzijde van de tibia en de binnenzijde van de mediale malleolus. De chronisch recidiverende synovitis die hiervan het gevolg is, alsmede de litteken- en osteofytvorming, leidt tot een pijnlijke dorsiflexiebeperking. Artroscopische verwijdering van het littekenweefsel en de osteofyten geeft goede resultaten, mits het gewrichtskraakbeen intact is (figuur8.8).

‘Werpsportletsels’

Sporten die gepaard gaan met bovenhandse acceleratiebewegingen (werpen) stellen hoge eisen aan elleboog en schouder. De werpbeweging begint met rotatie van het lichaam rond het standbeen. Daarna volgt de acceleratiebeweging van de arm langs het hoofd, waarbij de schouder vrij abrupt van exorotatie in endorotatie wordt gebracht. Tijdens deze beweging moet de scapula, en dus het glenoïd, gestabiliseerd worden. De humeruskop beweegt dan, gestuurd door de rotatorenmanchet, op een stabiel platform. Bij het lichamelijk onderzoek is het daarom van belang, naast het onderzoek van het schoudergewricht, te letten op de stabiliteit van de scapula. Aan het einde van de werpbeweging wordt de acceleratie omgezet in een deceleratie, opnieuw een mechanisme dat hoge eisen stelt aan het bewegingsapparaat (figuur8.10).

Door het vele malen uitvoeren van een werpbeweging met submaximale kracht kan uiteindelijk kapsellaxiteit ontstaan. Het gevolg is dat de humeruskop niet goed (passief) in de kom wordt gestabiliseerd, waardoor hoge eisen worden gesteld aan de spieren die de schouderkop bij alle bewegingen centreren in het glenoïd: de rotatorenmanchet. Dit leidt tot snelle vermoeidheid in de musculatuur en schade aan de manchet. De bijbehorende klachten kunnen lijken op een subacromiaal impingementsyndroom, maar de behandeling is anders. De therapie dient te bestaan uit versterking van de dynamische stabilisatoren van de schouder en verbetering van de werptechniek. Een krachtige ongecoördineerde werpbeweging kan leiden tot afscheuring van het labrum glenoidale. In combinatie met laxiteit van het voorste kapsel kunnen recidiverende subluxaties van de schouder het gevolg zijn. Omdat operatieve stabiliserende ingrepen gevolgd worden door een exorotatiebeperking, wordt eerst geprobeerd het probleem te verhelpen met conservatieve behandeling, in de vorm van oefentherapie.

Bij de operatieve behandeling, die via een open techniek of artroscopisch kan worden uitgevoerd, wordt een afgescheurd labrum glenoidale gereïnsereerd en wordt het uitgerekte kapsel gereefd.

Bij honkbalpitchers en speerwerpers komt valgusinstabiliteit van de elleboog voor. De enorme valgiserende krachten die tijdens de versnellingsfase van een worp aan de mediale zijde van de elleboog worden ontwikkeld, leiden tot uitrekking van het mediale collaterale ligament. De instabiliteit die ontstaat, kan leiden tot kraakbeenschade in het laterale elleboogcompartiment, osteofytvorming aan de ulnaire zijde en tractie van de n. ulnaris. Dit laatste leidt tot paresthesieën in het verzorgingsgebied van de n. ulnaris en soms zelfs tot motorische uitval. In dat geval is een transpositie van de n. ulnaris uit zijn sulcus naar voren noodzakelijk.

De behandeling van de instabiele werperselleboog is conservatief. De instabiliteitsklachten verdwijnen meestal door training van de secundaire stabilisatoren, de m. pronator teres en de flexoren van de onderarm, in combinatie met het dragen van een brace.

Kernpunt: Bij de klinische beoordeling van schouderklachten bij sporters die bovenhandse werpbewegingen maken, verdient naast het onderzoek van het glenohumerale gewricht ook de stabiliteit van het schouderblad aandacht.

Wat zijn stressfracturen?

Een stressfractuur is een incomplete botbreuk (fractuur). De breuk wordt veroorzaakt door ongewone of herhaalde belasting op het bot. Dit in tegenstelling tot andere types van breuken die gewoonlijk veroorzaakt worden door een enkele, ernstige impact.

Een stressfractuur kan beschreven worden als een kleine snee of breuk in het bot. De breuk komt voornamelijk voor in botten die het gewicht dragen, zoals de tibia en de metatarsalia (botjes van de voet). Stressfracturen zijn een veelgezien sportletsel, meer dan de helft van de gevallen zijn geassocieerd met het beoefenen van atletiek.

Bot heeft de eigenschap dat het zich aanpast aan de eisen die eraan worden gesteld. Zo leidt meer belasting tot het steviger worden van het bot en een toestand van gewichtloosheid tot botverlies. De grens waarbij een normale belastingsprikkel overgaat in een pathologische belasting die tot stressfracturen leidt, is niet bekend. De reactie op toenemende belasting bestaat in eerste instantie uit botresorptie in gang gezet door de osteoclasten. Daarna vormen de osteoblasten nieuw bot, maar dit is een proces dat tijd kost. Als het bot deze tijd voor opbouw niet wordt gegund, kunnen zwakke plekken het gevolg zijn en ontstaat een stressfractuur. Het bekendste voorbeeld is de marsfractuur, een vermoeidheidsfractuur van een van de metatarsalia bij rekruten die in hun vooropleiding veel marsen moesten lopen. Tegenwoordig komt de stressfractuur het meest voor bij sporters. De tibia is het meest getroffen bot, waarbij het doorgaans gaat om de dorsomediale cortex. Tijdens het sporten wordt lokaal pijn gevoeld; sommige patiënten kunnen met de pijn doorlopen, maar anderen niet. In rust zeurt de pijn vaak wat na, om tenslotte te verdwijnen. Indien de aangetaste plek voor palpatie toegankelijk is, wordt een harde pijnlijke zwelling gevoeld. De behandeling bestaat uit het vermijden van de oorzakelijke factor: hardlopen en springen. Als alternatief kan de sporter zodanig trainen dat het lichaamsgewicht door andere lichaamsdelen wordt gedragen, zoals bij fietsen en aquajoggen.

De stressfracturen van de voorste tibiacortex zijn veel zeldzamer; ze zijn berucht om hun lange genezingsduur. Ook bij deze fracturen is sprake van een lokale zwelling, die vaak niet alleen zichtbaar is, maar ook warm en drukpijnlijk. Bij aanhoudende belasting kan er een volledige crurisfractuur ontstaan. Het sluipende proces van de stressfractuur leidt in dat geval tot een acuut incident, vaak bij een minimaal trauma (figuur 8.2).

Figuur 8.2 Het langzaam verlopende proces van een stressfractuur in de ventrale tibiacortex (a) heeft uiteindelijk geleid tot het acute moment van een volledige onderbeenbreuk tijdens aerobics. Ook na de osteosynthese is het begin van het proces in de voorste cortex nog als een dwarse fractuurlijn met begrenzende periostreactie te herkennen (b, pijl).

Pathogenese

Er zijn twee theorieën over de pathogenese van stressfracturen. Ten eerste zouden vermoeid rakende spieren hun schokdempende functie niet meer kunnen uitoefenen, waardoor de toenemende belasting op het bot zou leiden tot fracturen. De tweede, meer aannemelijke theorie is dat repeterende submaximale belasting leidt tot vermoeidheidsbreuken op de spanningsplaatsen in het bot, vergelijkbaar met haarscheurtjes in de vleugels van vliegtuigen. Zo kunnen ook stressfracturen in de bovenste extremiteiten worden verklaard door repeterende spierwerking. Deze fracturen komen voor bij beoefenaars van overheadsporten (tennis, badminton, honkbal) en krachtsporten.

Week 7

Thema: Aangeboren afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen

De betrokkenheid van welke anatomische entiteit bepaalt in sterke mate de prognose van een fractuur bij een kind?

De aanwezigheid van groeischijven, de epifysaire schijven, bepaalt in grote mate de keuze voor de behandelingswijze (en dus de prognose) van een fractuur bij een kind. Enerzijds dient bij fixatie van een fractuur overbrugging van de epifysaire schijf, bijvoorbeeld met een schroef, te worden vermeden. Daardoor zou immers beschadiging van de groeischijf kunnen optreden, met als gevolg vervroegde sluiting ervan en daardoor het lokaal stoppen van het groeiproces. Anderzijds moet er bij het herstel van fracturen waarbij de groeischijf is betrokken, door de behandeling juist een volledige en perfecte reconstructie van deze groeischijf plaatsvinden. Dit laatste vraagt bij dergelijke fracturen dan ook vaker om interne fixatie met behulp van osteosynthesemateriaal. Hoofddoel van de behandeling is het voorkomen van het optreden van latere nadelige gevolgen, zoals overmatige groei, groeistilstand, secundaire asstandafwijking en incongruentie (= niet overeenstemming in anatomische bouw / niet passend) van gewrichten. (Verhaar blz. 171)

Welke 2 diagnosen moeten overwogen worden bij een kind dat veel verschillende fracturen heeft doorgemaakt?

Kindermishandeling: Kindermishandeling komt bij ongeveer 5 op de 1000 kinderen per jaar voor. Er lijkt de afgelopen jaren een stijging in de rapportage van kindermishandeling te zijn; dit is mede het gevolg van de verbeterde verpleegkundige screening.

Diafysaire fracturen van de onderste extremiteiten bij kinderen jonger dan 2 jaar, zonder duidelijk traumamechanisme, in principe sterk verdacht voor kindermishandeling. Ditzelfde geldt voor fracturen van de metafysaire hoek, net langs de rand van de epifysaire groeischijf. Ook fracturen van de laterale clavicula of de laterale hoek van acromion zijn suggestief voor het bestaan van kindermishandeling. Ribfracturen ter plaatse van de processus transversus van de thoracale wervels, maar ook meer naar voren, zekere wanneer ze op verschillende niveaus aanwezig zijn, zijn min of meer pathognomonisch (= door symptomen bewezen aanwezig is) voor kindermishandeling.

Genetische afwijkingen: Hierbij moet gedacht worden aan allerlei verschillende vormen van skeletdysplasie zoals osteogenese imperfecta. (zie 3.1.8, hoofdstuk 14, vragen 5 t/m 8). (Verhaar blz. 176)

Wat is het essentiële verschil tussen enerzijds de Salter Harris typen 1 en 2 en anderzijds de typen 3 t/m 5?

Letsels van het epifysaire schijf worden ingedeeld volgens Salter Harris. Bij de typen 1 en 2 zijn beide geen groeistoornissen te verwachten. Bij de echte epifysefracturen (3 t/m 5) is dit heel anders. Dit zijn prognotische ongunstige fracturen. Ten eerste doordat ze het gewrichtsvlak verstoren, met alle gevolgen van dien, en ten tweede omdat ze door de groeizone lopen, waardoor groeistoornissen dreigen. Deze groeistoornissen ontstaan doordat zich in de groeischijf een callus en daarna een beenbrug kan ontwikkelen. Epifyse en metafyse worden daardoor verbonden en de beenbrug legt de groei stil. Dat kan partiële stilstand zijn, waardoor een asafwijking ontstaat of een volledige doorgroei van de groeischijf met een complete groeistilstand. De therapeutische consequenties zijn duidelijk: vermijden van de callusvorming door nauwkeurige repositie en fixatie (Verhaar blz 174)

Welke asafwijking corrigeert niet spontaan en moet anatomisch gereponeerd worden?

Verhaar, H13, blz. 174-175)

Een fractuur die door de epifysaire lijn heen loopt kan groeistoornissen veroorzaken. Deze groeistoornissen ontstaan doordat zich in de groeischijf een callus en daarna een beenbrug kan ontwikkelen. Epifyse en metafyse worden daardoor verbonden en de beenbrug legt de groei stil (figuur a).

Wanneer er sprake is van een partiële stilstand, kan er een asafwijking ontstaan. Een dergelijke asafwijking corrigeert niet spontaan en moet anatomisch gereponeerd worden. Men moet er hierbij voor zorgen dat de epifysaire schijf niet nog verder wordt beschadigd. Schroeven mogen de epifysaire lijn niet passeren. Nauwkeurige anatomische repositie en schroeffixatie voorkomt door primaire botgenezing* in de meeste gevallen een callusformatie. De groeischijf kan zich herstellen en de verdere groei verloopt normaal (figuur b).

*Bij primaire botgenezing steken capillairen de smalle spleet tussen de botdelen over en ontstaat er een directe verbinding. De fractuureinden worden als het ware aan elkaar gelast.

Wat is het belangrijkste klinische kenmerk van skeletdysplasie?

Skeletdysplasie: een heterogene groep afwijkingen met als gemeenschappelijk kenmerk stoornissen in de groei en remodellering van botweefsel.

Noem de bekendste vorm van skeletdysplasie.

Achondroplasie is de meest voorkomende vorm van dwerggroei, dwerggroei is een karakteristiek voorbeeld van skeletdysplasie: een heterogene groep afwijkingen met als gemeenschappelijk kenmerk stoornissen in de groei en remodellering van botweefsel. De incidentie is 1:30.000. Het is een autosomaal dominante aandoening, ongeveer 70% van de gevallen ontstaat door een nieuwe mutatie. Het genetisch defect is onbekend. De klinische en radiologische kenmerken zijn opvallend consistent en leiden meestal eenvoudig tot de juiste diagnose. Het wordt veroorzaakt door een stoornis van de kraakbeenproductie in de groeischijf, waardoor de diverse rijpingsfasen van kraakbeen korter en minder lineair zijn opgebouwd. Dit is het meest uitgesproken in de snelst groeiende lange pijpbeenderen, waar de verkorting vooral in de proximale segmenten tot uiting komt. Het gewrichtskraakbeen en de gewrichtsoppervlakken zijn normaal en congruent, zodat zelden artrose optreedt . (Orthopedie, blz. 197).

Beschrijf de indicaties voor resectie van exostosen.

Een exostose is letterlijk een ‘uitgroei van bot’. Vaak gaat het om een osteochondrale uitgroei, waarbij de kraakbeen kap groter is dan de benige uitgroei. Exostosen ontstaan spontaan aan de rand van de groeistijf en wijzen meestal van het gewricht af. Radiologisch ziet men een slanke, benige steel die vervloeit met de corticalis van de metafyse. De kraakkap is radiologisch niet zichtbaar. Een spier, zenuw of pees kan door druk over de exostose geïrriteerd raken. In sommige gevallen ontstaat over het uiteinde van de exostose een kleine bursa, die klachten kunnen veroorzaken. Wanneer de exostosen groeter worden, kunnen ze uitwendig zichtbaar worden en cosmetische klachten veroorzaken. Bij een verdere toename van de grootte kunnen de functie van gewrichten en de groei verstoord raken. Bewegingsbeperking van pols, knie of scapula is dan een frequent voorkomend symptoom.

Er is geen indicatie voor profylactische of cosmetische resectie. Wanneer pijnklachten, gewrichtsdysfunctie of neurologische compressie optreden is resectie aangewezen. Als de steel van de exostose is uitgewaaierd over de groeischijf, wordt een resectie bij voorkeur verricht nadat de skeletgroei voltooid is om het risico op incomplete resectie of partiële groeischijfsluiting. Om de recidiefkans te verminderen wordt de kraakbeenkap volledig verwijderd. Resectie van grote exostosen van de proximale humerus of rond de knie en heup kan door anatomische lokalisatie techniek moeilijk zijn (Orthopedie, blz.199-200).

Wat is het basislijden bij Osteogenesis Imperfecta?

Osteogenesis Imperfecta (OI) is een van de meest voorkomende vormen van gegeneraliseerde skeletdysplasie. Het betreft hier niet één ziektebeeld, maar een groep genetisch bepaalde aandoeningen van type-1-collageen. In tegenstelling tot wat de naam doet vermoeden, ligt de primaire stoornis niet in het bot zelf, maar in de productie van collageen. De collageenproductie is bij elk van deze vormen in kwalitatieve en/of kwantitatieve zin gestoord. Type-1-collageen is het belangrijkste collageen in bot, ligamenten, dentine en sclera. Een stoornis in de productie ervan uit zich onder andere in algehele osteoporose, gestoorde dentinogenese, blauwe sclera, kort postuur, vroegtijdige doofheid en cardiopulmonale afwijkingen. De osteoporose die in enigerlei mate altijd aanwezig is, is verantwoordelijk voor de belangrijkste klinische kenmerken bij deze patiënten, met een sterk verhoogd fractuurrisico. De incidentie bij de geboorte is ongeveer 1:20.000. Vrijwel alle OI gevallen betreffen spontane mutaties.

De meest gebruikte indeling is weergegeven in onderstaande tabel. Deze classificatie berust op klinische, radiologische en genetische kenmerken. Door de grote heterogeniteit is het echter niet altijd mogelijk een patiënt in het juiste subtype in te delen. Met uitzondering van type III, zijn alle vormen autosomaal dominant.

Behoudens een licht verhoogd alkalischefosfataseconcentratie zijn er bij laboratoriumonderzoek geen specifieke afwijkingen. De diagnose berust op de klinische en radiologische kenmerken. In de differentiaaldiagnose van de minder ernstige vormen van OI moeten kindermishandeling, fibreuze dysplasie en idiopathische juveniele osteoporose worden overwogen. De diagnose bij type IV-A OI kan bemoeilijkt worden door de witte sclerae en de normale dentinogenese. Treden de eerste symptomen op de kinderleeftijd op, zonder de karakteristieke sclera- en dentinogeneseafwijkingen, dan kan een botdichtheidsmeting of een biopsie met collageenonderzoek aangewezen zijn.

Type	Kenmerken
I-A-B	Meest voorkomend, mild type Verhoogd fractuurrisico Blauwe sclera Normale dentinogenese (I-A) Gestoorde dentinogenese (I-B)
II	Perinataal letaal Multipele fracturen in utero
III	Multipele fracturen bij de geboorte Progressieve deformiteiten, ernstige osteoporose Fracturen genezen met deformiteiten Zeer kort postuur, scoliose
IV-A-B	Verhoogd fractuurrisico, witte sclerae Normale dentinogenese (IV-A) Gestoorde dentinogenese (IV-B)

(Orthopedie, blz. 202-203)

Wat is de oorzaak van de orthopedische problemen bij het syndroom van Down?

Het down syndroom (trisomie 21) komt voor bij ongeveer 1:800 – 1:1000 levende geboorten. Een van de symptomen is dat ze instabiliteit hebben van de eerste en de tweede wervel waardoor wervelkolom meer kwetsbaar is voor verwondingen. Daarom wordt soms geadviseerd voorzichtig zijn met bepaalde sporten zoals trampoline springen. Verder komen “losse” gewrichtsbanden (ligamenten) voor waardoor hypermobiliteit van de gewrichten kan ontstaan. Verder komt patella luxatie, heupluxatie, handafwijkingen (kort & breed), platvoeten en hallux valgus voor.
(Jorde p. 106-109, verhaar p. 204 en 205)

In welk gewricht kan een niet-traumatische epifysiolyse optreden?

Epifysiolyse van de heupkop vooral bij jongens. Om redenen die nog niet ten volle worden begrepen treedt er een verzwakking op van de groeischijf tussen de heupkop en het dijbeen, waardoor het dijbeen naar boven en voor verschuift ten opzichte van de heupkop.

Wat is coxitis fugax?

Coxitis fugax

Coxitis fugax is de meest voorkomende aandoening van het heupgewricht bij kinderen tussen 3 en 10 jaar. De afwijking wordt vaker bij jongens dan bij meisjes gezien. De oorzaak van de meestal eenzijdige, voorbijgaande prikkeling van het kapsel van het heupgewricht is onbekend. In ongeveer de helft van de gevallen heeft het kind kort voor het ontstaan van de klachten een meestal virale infectie van de bovenste luchtwegen of van het maag-darmstelsel doorgemaakt.

Klinisch beeld

Karakteristiek zijn intermitterende pijn in de heupregio, het bovenbeen of zelfs de knie, mank lopen of trekken met het been, of een aperte weigering op het been te staan of te lopen. Meestal is de patiënt niet ziek. Soms wordt een subfebriele temperatuur gemeten. De pijn verdwijnt meestal na een paar dagen.

Diagnostiek

Bij lichamelijk onderzoek wordt een bewegingsbeperking van het heupgewricht gevonden. De hydrops van het heupgewricht is met behulp van echografie eenvoudig aan te tonen. Vanwege de meestal korte duur van de klachten is er nog geen spieratrofie aantoonbaar bij echometingen. Conventioneel röntgenonderzoek toont geen afwijkingen. De diagnose coxitis fugax wordt per exclusionem gesteld. Dat betekent dat door adequaat lichamelijk en radiologisch onderzoek en het volgen van het beloop ernstigere aandoeningen van de heup zoals een septische artritis of osteomyelitis moeten worden uitgesloten. Als de klachten niet overgaan, kunnen er na verloop van tijd radiologische aanwijzingen zijn voor de ziekte van Perthes. Deze ziekte komt in dezelfde leeftijdscategorie voor. Verder horen juveniele idiopathische artritis en paraneoplastische artralgie in de differentiaaldiagnose thuis.

Behandeling

Het natuurlijk beloop van de aandoening is, zoals de naam al aangeeft, gunstig. Meestal zijn na een aantal dagen de symptomen volledig verdwenen. De behandeling bestaat uit rust voor het heupgewricht. Klinische opname en tractiebehandeling zijn zelden geïndiceerd; dit kan wel verstandig zijn als er twijfel is over de diagnose.

Prognose

Zoals gezegd, wordt de diagnose per exclusionem gesteld en is de prognose daarom gunstig. Als de klachten recidiveren of persisteren, bestaat er een kans dat zich in een later stadium de ziekte van Perthes manifesteert.

Wat is de typerende stand van een klompvoet?

Klinisch beeld

De klompvoet (pes equinovarus adductus) is een aangeboren misvorming van de voet. Aan de deformatie zijn drie componenten te onderscheiden: een spitsstand (equinus) van de voet in het bovenste spronggewricht, een varusstand van de achtervoet en een adductiestand van de voorvoet (figuur19.2). Klompvoeten komen voor bij 1 op de 700 pasgeborenen. De misvorming komt tweemaal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes en is in ongeveer de helft van de gevallen dubbelzijdig.

Figuur19.2 a en b: Dubbelzijdige idiopathische klompvoeten.

Bij ongeveer 80% van de patiënten is de oorzaak van de klompvoet onbekend (de idiopathische vorm). In ongeveer 20% van de gevallen gaat de afwijking gepaard met andere aandoeningen, meestal van neurologische aard, zoals een sluitingsdefect van de neurale buis (spina bifida) of artrogrypose. Bij de idiopathische vorm bestaat een duidelijke familiaire tendens. Het herhalingsrisico is ongeveer 10%.

Bij een klein aantal kinderen met een klompvoet is de afwijking niet structureel, maar bestaat er een houdingsafwijking. De afwijkende voetvorm kan passief volledig worden gecorrigeerd. Deze houdingsafwijking is geen klompvoet in de strikte zin van het woord. In de meeste gevallen is er sprake van een min of meer stugge misvorming en zonder adequate behandeling zal die blijven bestaan. Een klompvoet moet dan ook specialistisch worden beoordeeld en behandeld.

Kernpunten

Goed gecorrigeerde klompvoeten leveren bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven nauwelijks problemen op.
Tijdens de groei bestaat het risico dat de klompvoetmisvorming recidiveert. Regelmatige controle tot het voltooien van de groei is derhalve zinvol.
80% van de klompvoeten komt voor bij kinderen die verder lichamelijk en mentaal normaal zijn.

Noem de 2 belangrijkste risicofactoren voor heupdysplasie.

- Geslacht: heupdysplasie komt vaker voor bij meisjes.

- Positieve familieanamnese.

- Volkeren die de gewoonte hadden de pasgeborenen en jonge zuigelingen te bakeren met de benen in extensie en abductie. Bij het negroïde ras komt congenitale heupdysplasie vrijwel niet voor.

- stuitligging

(Verhaar, H. 15 blz. 211)

Wat is het doel van de behandeling van heupdysplasie?

Het doel van de behandeling is het verkrijgen van een normaal gebouwd en functionerend heupgewricht. (Verhaar, H. 15 blz. 211)

Hoe wordt heupdysplasie gediagnosticeerd?

Bij pasgeborenen en zuigelingen is echografie van de heup de eerste keuze van beeldvormende diagnostiek. Ook in Nederland is een ruime ervaring opgedaan met deze door de Oostenrijker Graf geïntroduceerde techniek. De grote waarde van echografie is de negatief voorspellende waarde van bijna 100%: heuppathologie kan bijna volledig worden uitgesloten. Indien echografisch slechts minieme afwijkingen aantoonbaar zijn, kan de heup spontaan verbeteren tot een normale heup. Belangrijk in de besluitvorming om wel of niet te gaan behandelen is het betrekken van de bevindingen bij fysische diagnostiek. Bij echografische aanwijzingen voor een steile acetabulumhoek, een subluxatie of een luxatie zal er meestal conventioneel röntgenonderzoek volgen (figuur17.3en figuur17.4). Röntgenfoto’s worden ook gebruikt om het resultaat van de behandeling in maat en getal vast te leggen. De echografie wordt vanaf het moment dat de secundaire ossificatiekern van het caput femoris te groot is geworden, minder bruikbaar.

Waarom is een tijdige herkenning en adequate behandeling van een purulente coxitis zo belangrijk?

Purulente coxitis: een acute septische artritis (gewrichtsontsteking) van de heup.

Te late herkenning of inadequate behandeling heeft grote en levenslange consequenties voor de validiteit. De bloedvoorziening van het proximale uiteinde van het femur (dijbeen) is kwetsbaar omdat ze afhankelijk is van de druk in het gewrichtskapsel. Het heupgewricht is omgeven door een straf fibreus kapsel, waardoor een vloeistofophoping in het gewricht snel leidt tot een drukverhoging. Door deze gewrichtstamponnade ontstaat binnen 24 uur een irreversibele necrose van de intra-articulair gelegen epifyse en epifysaire schijf van het proximale femur. Voeg daarbij de destructieve werking van de pus op het gewrichtskraakbeen en de gevolgen voor de heup laten zich raden: in korte tijd kan het gewricht onherstelbaar worden beschadigd, hetgeen zich uit in verlies van de epifyse en (sub)luxatie van de heup. Met het vorderen van de leeftijd leidt dit tot een progressief beenlengteverschil (tot wel 15 cm) en een gestoorde en pijnlijke heupfunctie. Het is dus duidelijk dat een ziek kind met een pijnlijke heupgewricht zonder uitstel specialistisch moet worden beoordeeld: over een purulente coxitis moet men de zon niet laten ondergaan!

(Bron: Verhaar 15.3.1)

Waar wordt de door een heupaandoening veroorzaakte pijn vaak aangegeven?

Door de segmentale innervatie van het lichaam wordt door een heupaandoening veroorzaakte pijn vaak aangegeven in de lies, het distale bovenbeen of de knie.

Wat vormt het pathologisch-anatomisch substraat voor de ziekte van Perthes?

Wat maakt het verschil in benadering van het probleem van de platvoet?

(Verhaar, par. 16.5 'Platvoet', blz. 222)
Pijnklachten van de voet en afwijkende mobiliteit (hyper- of hypo-) van de voetwortel zijn de enige symptomen die bij platvoeten in acht moeten worden genomen. Soepele, pijnloze platvoeten komen voor bij veel peuters en kleuters. Er is geen goede medische reden om de ouders te adviseren dure speciale kinderschoenen te kopen. Pijnlijke stugge platvoeten behoeven geen steunzolen maar een beoordeling door een orthopedisch chirurg.

Platvoet (pes planovalgus) betenkent een al of niet te redresseren afwijking van de voet, gekenmerkt door een min of meer uitgesproken valguskanteling van de hiel en een verstreken mediaal lengtegewelf. Platvoeten veroorzaken nooit functionele bezwaren of pijnklachten maar zijn vaak een bron van zorg voor de ouders. Als er wel pijnklachten van de voet bestaan, gaat het doorgaans niet om een eenvoudige platvoet maar is er een ernstiger probleem, zoals tarsale coalitie (congenitale abnormale verbinding tussen twee botstukken in de voetwortel), trauma of ontsteking.

Door een eenvoudig lichaamlijk onderzoek kan onderscheid worden gemaakt tussen een soepele, goed redresseerbare platvoet, een rigide platvoet en een hypermodiele platvoet. Bij de rigide vorm is er een beperkte of opgeheven pro- en supinatiebeweging van de voetwortel. Is de voetwortel mobiel, dan verdwijnt de platvoet wanneer het kind op zijn tenen gaat staan.

Soepele, goed redresseerbare platvoeten zijn op de peuter- en kleuterleeftijd fysiologisch te noemen en behoeven geen behandeling.

Uitwendige hulpmiddelen (schoenaanpassingen, steunzolen, speciale kinderschoenen) beinvloeden het natuurlijk beloop van de fysiologische platvoet niet. Ook het voorschrijven van fysiotherapie is zinloos. Er is geen bewijs dat het gebruik van speciaal kinderschoeisel zorgt voor een betere vorm en functie van de voeten, laat staan dat het latere vormafwijkingen zoals hallux valgus, hamertenen en dergelijke kan voorkomen.

Dit is vanzelfsprekend anders bij platvoeten die klachten veroorzaken of het gevolg zijn van een andere aandoening van de voet. Zo kunnen hypermobiele, volledig doorgezakte voeten worden gezien bij bindweefselaandoeningen zoals de ziekte van Mafran of de ziekte van Ehlers-Danlos. In die gevallen veroorzaken de platvoeten soms wel plijnklachten en is aangepast schoeisel of soms zelfs chirurgische behandeling nodig.

Beschrijf de drie componenten van de afwijkende stand van een klompvoet.

(Verhaar, par. 16.6 'Klompvoet', blz. 222)

De klompvoet (pes equinovarus adductus) is een aangeboren misvorming van de voet.
Aan de deformatie zijn drie componenten te onderscheiden:

een spitsstand (equinus) van de voet in het bovenste spronggewricht
een varusstand van de achtervoet
adductiestand van de voorvoet

Klompvoeten komen voor bij 1 op de 600-700 pasgeborenen. Jongens zijn tweemaal vaker betroffen dan meisjes. In ongeveer de helft van de gevallen is de afwijking dubbelzijdig.

80% van de gevallen is idiopathisch (oorzaak onbekend) maar er bestaat een duidelijke familiaire tendens: het herhalingsrisico is ongeveer 10%.

In de overige 20% gaat de afwijking gepaard met andere aandoeningen, m.n. van neurologische aard zoals een sluitingsdefect van de neurale buis (spina bifida) of arthrogrypose (multipele gewrichtsstijfheid, spierzwakte en fibrose).

Bij een klein aantal kinderen met een klompvoet is de afwijking niet structureel maar bestaat er een houdingsafwijking. De afwijkende voetvorm kan passief volledig worden gecorrigeerd.

Een klopmvoet moet specialistisch worden beoordeeld en behandeld

Met de behandeling moet in de eerste levensweken worden begonnen tenzij er contra-indicaties bestaan door de algemene conditie van de pasgeborene.

Eerst wordt de adductiestand van de voorvoet gecorrigeerd, vervolgens de varusstand van de achtervoet en pas wanneer volledige correctie is verkregen, de spitsstand van de voet in het enkelgewricht.

Welke achterliggende diagnose speelt een rol bij het beoordelen van een kind met holvoeten?

(Verhaar p226-227)

De neuroloog dient altijd te worden geconsulteerd bij een kind met holvoeten, omdat ongeveer 75% van de holvoeten berust op een neuromusculaire aandoening. Deze neuromusculaire aandoening kan zich bevinden op het niveau van spieren (spierdystrofie), perifere zenuw (hereditaire motorische-sensorische polyneuropathie), of spinaal niveau.

Wat zijn osteochondrosen? Noem ze: van de voet, de knie, de heup, de rug, de wervels en de bovenste extremiteit.

(Verhaar blz 229-230)
Osteochondrosen vormen een groep idiopathische, ‘self-limiting’ (= vanzelf overgaand) aandoeningen die worden veroozaakt door een stoornis van de enchondrale verbening. Zowel de normale chondrogenese als osteogenese van het btereffende bot kan gestoord zijn in de apofyse, de groeischijf en de epifyse. Osteochondrosen kunnen ontstaan in elk bot dat groeit door enchondrale verbening (dus voornamelijk tijdens de groei).
Het verloop van de aandoening duurt één of meer jaren. Pijnklachten in het aangetaste gewricht kunnen ervaren worden. Tijdens dit proces worden 3 stadie doorlopen, die uiteindelijk self-limiting zijn.
Het eerste stadium wordt gekenmerkt door necrose van de beenkern. Een botscan vertoont karakteristieke veranderingen. De klachten in deze fase bestaan uit pijn die toeneemt bij belasting, maar afneemt bij rust. Naarmate het stadium langer duurt nemen de klachten over het algemeen toe. Algemene ziekteverschijnselen ontbreken.
In het tweede stadium ontstaat een fragmentatie van de aangetaste beenkern. Door mechanische factoren van buitenaf (belasting/trek/druk) kan de aangetaste beenmerg uiteindelijk deformeren. Klachten zijn pijn, afgenomen beweeglijkheid, zwelling/synovitis van het gewricht en pseudoslotverschijnselen.
In het derde stadium, de regeneratiefase, herstelt de structuur van de aangedane beenkern zich. De klachten nemen in deze fase langzaam af. De mate van herstelt verschilt sterk per type osteocondrose. In het algemeen: hoe jonger het kind, des te langer de periode van restgroei en des te beter de prognose.

Welke karakteristieke fasen doorlopen de meesten?

[Verhaar p229-232] (Orthopedie: Verhaar blz.232-234)

Osteochondritis dissecans (OD) is een osteochondrose van het subchondrale bot en overliggende kraakbeen, die voornamelijk in de knie voorkomt. Minder frequent locaties zijn : elleboog, heup, enkel, en patella. Afhankelijk van het stadium van de aandoening, loslating van een subchondrale botfragment en van het overliggende been ontstaat.

De oorzaak van OD is onbekend. Een tweetal componenten lijkt echter een rol te spelen: aanleg en mechanische (trauma) factoren.

De prognose is in belangrijk mate sterk afhankelijk van:-

i). de leeftijd: De prognose is beter als de epifysaire schijven nog open zijn (Juveniele OD)

Self-limiting: Het self-limiting karakter van de ziekte dat het een lokaal ziekte proces is dat uiteindelijk uit zichzelf tot rust komt en een beperkt schade met zich mee brengt (maar in diverse publicaties is aangetoond dat prognose van de knie op langere termijn toch slechter is, en dat een sterk verhoogd risico op artrose bestaat). Dus self-limiting blijkt zeker niet een synoniem zonder schuld!

Noem de 2 belangrijkste factoren die de prognose bepalen bij osteochondritis dissecans.

(Verhaar blz 232)

Osteochondritis dissecans (OD) is een osteochondrose van het subchondrale bot en overliggende kraakbeen, die voornamelijk in de knie voorkomt.
De belangrijkste factor voor de prognose is de leeftijd waarop de symptomen ontstaan. Bij de juveniele groep is de prognose goed en is behandeling zelden nodig; bij oudere patiënten is de prognose slechter en kan operatieve behandeling noodzakelijk zijn.
Als er al een los botfragment is, is de prognose slechter. De prognose is gunstiger als de groeischijven nog open zijn. Zie ook 3.1.9. vraag 25

Wat is een sterk discriminerende factor tussen pathologische en fysiologische O- of X-benen?

Symmetrische O- en X-benen zijn op peuter- en kleuterleeftijd fysiologisch en behoeven geen behandeling.

Asymmetrische O- en X-benen zijn altijd pathologisch.

(Verhaar H19 blz 264, 2^e druk)

Hoeveel beenlengte verschil is nog acceptabel als fysiologisch?

Beenlengteverschillen tot ongeveer 2 cm leveren in het dagelijks leven nauwelijks problemen op. De betrokkene is zich vaak niet bewust van het verschil en afwijkingen in het lopen zijn zelf voor ervaren onderzoekers niet gemakkelijker waarneembaar.

(Verhaar H19 blz 261, 2^e druk)

In welke 3 vlakken kunnen de variaties in groei van de onderste ledematen zich presenteren?

- Angulatieafwijkingen: X-benen(genua valga) en O-benen(genua vara).

- Rotatieafwijkingen: afwijkingen waarbij het kind met de voeten naar binnen of naar buiten gedraaid ligt of loopt.

Voorbeelden zijn coxa anteverta (kind loopt met beide voeten en knieën naar binnen gedraaid ), endotorsio tibiae
(ontbreken fysiologische exotorsie van het onderbeen, kind loopt met één of beide voeten naar binnen gedraaid),
coxa retroverta (‘Charlie Chaplin gait’).

- Beenlengteverschil

(Verhaar H19, 2^e druk)

Welke verschillende vormen van ontwikkelingsstoornissen van de wervelkolom zijn er?

Congenitale afwijkingen van de wervelkolom zijn in utero ontstaan, in de fase van de mesenchymale aanleg (vierde tot zesde week). Er kunnen zich verschillende stoornissen in de vorming van de individuele wervels voordoen. Deze stoornissen kunnen worden onderscheiden in ‘failures of formation’, waarbij delen van wervellichamen niet zijn aangelegd (met zogenoemde hemivertebra als resultaat), en ‘failures of segmentation’, waarbij het normale proces van segmentatie tot afzonderlijke wervels, gescheiden door een tussenwervelschijf, verstoord is (bijvoorbeeld blokwervels of eenzijdige benige bruggen tussen twee of meer wervels) (figuur16.3). Afhankelijk van de aard van de afwijking kunnen soms snel progressieve verkrommingen van de wervelkolom ontstaan, die een indicatie kunnen zijn voor operatief ingrijpen op jonge leeftijd. Afhankelijk van de plaats van de vergroeiing in de wervels ontstaan deformiteiten in het frontale vlak (scoliose) of in het sagittale vlak (kyfose of lordose). Vooral de eenzijdige niet gesegmenteerde brug zal in het algemeen leiden tot een snelle verslechtering; halfwervels zijn iets minder berucht. De gunstigste prognose heeft de blokwervel, waarbij de lengtegroei van het betreffende segment van de wervelkolom weliswaar symmetrisch gestoord is, maar waarbij geen zijdelingse of voorachterwaartse verkromming zal optreden. Omdat deze wervelkolompathologie in de embryonale fase ontstaat op basis van een stoornis in de mesenchymale aanleg, kunnen congenitale wervelanomalieën samengaan met urogenitale en/of cardiale afwijkingen. Hiernaar moet dan ook altijd nader screenend onderzoek worden verricht.

Congenitale wervelafwijkingen zijn vrij zeldzaam; de meeste groeistoornissen zijn verworven, dus in de groei geleidelijk ontstaan. Dit geldt voor de meeste vormen van scoliose en kyfose, en ook voor de spondylolisthesis.

In de volgende paragrafen worden de verschillende wervelkolomafwijkingen nader toegelicht.

Figuur 16.3 Wervelafwijkingen die leiden tot een congenitale scoliose: volledig gesegmenteerde hemivertebra (1), ongesegmenteerde hemivertebra (2), geïncarcereerde hemivertebra (3), eenzijdige ongesegmenteerde spang (bar) (4).

Noem de belangrijkste kenmerken van multifactoriële overerving.

Eigenschappen waarvan gedacht wordt dat de variatie veroorzaakt wordt door de gecombineerde effecten van meerdere genen worden polygeen genoemd. Als de omgevingsfactoren ook variatie in de eigenschap veroorzaken (wat meestal zo is) spreekt men van multifactoriele overerving.

Veel kwantitatieve eigenschappen zoals bijv. lengte of bloeddruk zijn multifactorieel. Omdat deze eigenschappen veroorzaakt worden door een totaal aan genetische en omgevingsfactoren komen ze over het algemeen volgens een normaalverdeling in de populatie voor.

Bron: Jorde 4e druk H12 pp231-232.

Noem de meest voorkomende defecten van de neurale buis.

De meest voorkomende afwijkingen aan de neurale buis zijn:

anencefalie (gedeeltelijke afwezigheid van de hersenen) (fig. B);
spina bifida (open rug; dorsale spleet in een of meer meestal lumbale wervels) (fig. A);
encefalokèle (hersenbreuk; uitstulping van de hersenvliezen door de schedel naar buiten, waardoor een gezwel ontstaat) (fig. C).

Bron: Jorde 4e druk H12 pp233-234

Hoe kan men het risico op een kind met spina bifida verlagen?

Foliumzuur kan gebruikt worden ter preventie van neuraalbuisdefecten bij vrouwen met een kinderwens. Het is wel zo dat dit al geslikt moet worden tijdens de conceptie, omdat de neurale buis normaal gesproken sluit in de eerste vier weken van de zwangerschap.
bron: Jorde 4e druk H12 pp233-234; Farmacotherapeutisch Kompas

Waardoor wordt osteogenesis imperfecta veroorzaakt?

Osteogenesis imperfecta wordt veroorzaakt door defecten van de vorming van het bot. Bijna alle gevallen van osteogenesis imperfecta worden veroorzaakt door type I collageen, een hoofdbestanddeel van het bot dat zorgt voor een groot deel van de structurele stabiliteit.
Van de DNA sequenties tot het uiteindelijke collageen eiwit zijn vele stappen betrokken. De complexiteit van deze stappen biedt vele mogelijkheden voor fouten (tijdens replicatie, transcriptie, translatie of posttranslationele veranderingen) die een ziekte kunnen veroorzaken.
Eén mutatie produceert een vervanging van het glycine door een ander eiwit. Glycine is het kleinste aminozuur en daarom past dit aminozuur als enige in het centrum van de drievoudige helix structuur van de type ! collageen. Substitutie van een ander aminozuur veroorzaakt instabiliteit van de structuur en daardoor slecht gevormde fibrillen. Deze type mutatie wordt vooral gezien bij type II osteogenesis imperfecta.
Andere mutaties kunnen overmatige posttranslationele veranderingen van de polypeptideketens veroorzaken, door het produceren van abnormale fibrillen.
(Jorde, derde editie, p.19-21)

Noem de belangrijkste symptomen van Marfan syndroom.

Het syndroom van Marfan is een autosomaal dominant overerfbare ziekte van het bindweefsel. De ziekte wordt gekarakteriseerd door defecten in drie systemen: oculair, skelet en cardiovasculair. Zie 3.1.8 vraag 8.

(Jorde, derde editie, p.75,76)

Week 8

Thema: Beweging, beperking, pijn en gedrag

Wat zijn verschillen tussen stoornis, beperking en arbeids(on)geschiktheid?

- Stoornis:

Afwijking in functie of structuur- op orgaanniveau.

- Beperking:

Verminderde mogelijkheid tot het uitvoeren van activiteiten nodig voor het dagelijks functioneren (Verminderde mogelijkheid tot deelnemen aan maatschappelijke activiteiten).

- Arbeidsongeschiktheid:

Verminderde mogelijkheid tot het uitvoeren van werk.

Noem vijf verschillende invalshoeken van waaruit arbeidgeschikt kan worden beoordeeld.

De werknemer zelf: hij beoordeelt of hij zich in staat voelt om te werken.
De leidinggevende kan ook beslissen of de werknemer terecht zich ziek heeft gemeld of niet.
De huisarts;
De bedrijfsarts moet beoordelen door welke werkproblemen het werk wordt belemmerd.
En een verzekeringsgeneeskundige kan beoordelen in hoeverre de werknemer beroep kan doen op verzekeringen.

Wanneer heeft een werkgever het recht een arbeidsongeschikte medewerker te ontslaan?

Indien het niet mogelijk is betrokkene te herplaatsen, kan deze na twee jaar ziekte worden ontslagen wegens arbeidsongeschiktheid, mits voldaan is aan de overige voorwaarden van artikel 90 van het Ambtenarenreglement. Betrokkene heeft recht op een uitkering op grond van de WGA, aangevuld met een bovenwettelijke aanvulling van het ABP.

Noem vijf effecten van werk die bijdragen aan kwaliteit van leven?

Inkomen
Structuur dagelijks leven
Contacten
Voldoening
Maatschappelijke waardering

Noem minimaal drie niet-medische factoren die een hersteld melding bij de werkgever bepalen.

Er zijn allerlei niet-medische factoren die het ziek en hersteld melden beïnvloede, zoals de tevredenheid over het werk, de regels in een bedrijf of de binding met het bedrijf.

Wat is ‘graded activity’ als interventie bij een patiënt met aspecifieke lage rugklachten?

Bij aspecifieke rugpijn is therapeutische advisering de belangrijkste interventie. In eerste instantie zal het advies luiden ‘zo veel mogelijk doorgaana met de normale activiteiten’. Afhankelijk van de ernst van de beperkingen moet werkhervatting dan ook zo snel mogelijk plaatsvinden. In tweede instantie zal de belasting onafhankelijk van de pijn, langzaam opgevoerd moeten worden. In jargon wordt dit aangeduid als ‘graded activity’. Een advies luidt dan bijvoorbeeld: ‘Deze week gaat u elke dag tien minuten langer wandelen. Daarbij neemt u drie keer per dag op een vast tijdstip een pijnstiller. De volgende week gaat u voor 50% beginnen waarbij alleen administratieve werkzaamheden worden verricht. De week daarna werkt u ook 50% en na drie weken werkt u weer fulltime.’

Wanneer kan men rugklachten als een beroepsziekte beschouwen?

Om dit vast te stellen, wordt door het Nederlands centrum voor beroepsziekten aanbevolen om eerst aan de hand van een checklist te beoordelen of er in het werk sprake is van overschrijding van blootstellingsgrenzen voor de risicofactoren “handmatig hanteren van lasten”, “veelvuldig buigen en/of draaien van de romp” en “lichaamstrillingen”. Vervolgens is in een tabel af te lezen hoe groot de kans is dat dit rugklachten kan veroorzaken in het werk Is dit meer dan 50 procent dan mogen de rugklachten als beroepsziekte worden aangemeld.

Thema: Wervelkolom revalidatiegeneeskunde

Beschrijf voor voornaamste houdingsafwijkingen van de rug in het saggitale vlak.
voorachterwaartse verkromming; lordose of kyfose.

Beschrijf de bewegingsuitslag van de vervelkolom bij lichamelijk onderzoek en hoe deze wordt vastgelegd.
Metingen aan de wervelkolom zijn niet zo fraai uit te voeren. bij de wervelkolom maakt men dan ook nogal eens gebruik van rontgenologische metingen. toch kan men aan de wervelkolom ook klinisch bewegingsbeperkingen of standafwijkingen schatten.
a. Extensie en flexie van de cervicale wervelkolom. S45^o-0^o-45^o
b. links en rechts zijwaarts buigen F45^o- 0^o-45^o
c. Rotatie naar links en rechts. R45^o- 0^o-45^o
d. Extensie en flexie van de wervelkolom S35^o- 0^o-45^o
e. Links en rechts zijwaarts buigen. F35^o- 0^o-35^o
f. Extensie van de thoracale wervelkolom (zie boek blz 15 voor plaatje)
G. Rotatie naar links en rechts van de wervelkolom
h. Meting van kyfose-lordose: 1 afstand acciput-muur, 2 afstand kin-sternum, 3 afstand lordose-muur
i,j,k. meting van de flexibiliteit van de wervelkolom volgens Schober met een centimeter.

Beschrijf de voornaamste kenmerken van artrose in kliniek, laboratorium en radiologie.
Kliniek: Leeftijd >50 jaar, ochtendstijfheid (<30-60 min), startstijfheid, crepitaties, beperkte functie (endorotatie heup, flexiecontractuur knie), instabiliteit, (meestal) geen inflammatie.
laboratorium: bezinking <45 mm, hydropsanalyse.
Radiologisch: versmalling gewrichtsspleet, osteofyten, subchondrale sclerose, cysten, malalignement (varus/valgus), dyscongruentie/subluxatie.

Beschrijf de conservatieve revalidatiebehandelingen welke bij artrose kunnen worden toegepast.
Bij de behandeling staan pijnvermindering, optimalisering van de bewegingsexcursies van het aangedane gewricht, isometrische spieroefening, reductie van overbelasting en de gedragsmatige benadering van de patient centraal, waarbij het voorgaande door de patient zelf wordt toegepast. de therapie is primair palliatief. bij de therapie staan voorlichting en instructie centraal: het leren veranderen van bewegingspatronen, overgewichtreductie en fysiotechniek. afhankelijk van de lokalisatie van de artrose kan een brace, een schoenaanpassing of een wandelstok een gunstig effect hebben op de klachten. ook aanpassingen thuis en ergotherapie kunnen de zelfstandigheid van sommige patienten vergroten zonder dat ingrijpender therapieen nodig zijn. de eerste keus bij de medicamenteuze behandeling is paracetamol, gezien het lage percentage bijwerkingen. als het onvoldoende is, kan worden overgegevaan op een NSAID. de rol van voedingssupplementen (glucosamine) is omstreden.

Thema: ICF en revalidatie Clinical rehabilitation

Wat betekent de afkorting ICF?

ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health

Wat is het doel van de ICF?

Het ICF is een begrippenkader, ontwikkeld door de WHO, wat het mogelijk maakt om onafhankelijk van het letsel of de aandoening het functioneren van mensen en de eventuele problemen die mensen ervaren te onderkennen en te beschrijven plus de factoren die op dat functioneren van invloed zijn. Het ICF-model kan worden toegepast op álle ziekten en aandoeningen.

Wat wordt in het kader van de ICF verstaan onder participatie?

De participatie betreft iemands deelname aan het maatschappelijke leven. Voorbeelden zijn: deelnemen aan het verkeer, een eigen huishouden hebben, deelnemen aan sportactiviteiten of het hebben van een betaalde baan. Door de veranderingen in de functies en anatomische eigenschappen kunnen de veranderingen in het uitvoeren van activiteiten direct gevolg hebben op de participatie. Door een femurfractuur kun je tijdelijk niet voor jezelf zorgen en kun je niet deelnemen aan sportactiviteiten. Ook kun je tijdelijk arbeidsongeschikt zijn.

Benoem een aantal persoonlijke (minimaal 3) en een aantal externe factoren die van invloed kunnen zijn op het functioneren van een patiënt na het optreden van een letsel.

Voorbeelden van persoonlijke factoren die van invloed kunnen zijn op het functioneren van een patiënt na optreden van een letsel:

leeftijd

geslacht
persoonlijkheid
opleiding
voedingsgewoonten

Voorbeelden van externe factoren van invloed:
- toegankelijkheid gebouwen
- sociale waarden
- wetgeving: moeilijker in de WIA / meedoen met beperkingen

Thema: Chronische pijn en revalidatiegeneeskunde

Wanneer spreek je van chronische pijn?
Pijn die aanhoudt, waarvan de lokalisatie gegeneraliseerd is geen oorzaak voor de pijn gevonden. het is een conditie die gekarakteriseerd is door wijdverspreide spierpijn, niet herstellende slaap en een scala aan andere fysieke en psychische klachten.

Welke revalidatiegeneeskundige behandelingen kunnen worden gegeven bij patiënten met chronische rugklachten?

[Oxford Handbook of Clinical Rehabilitation (2 ed.) hoofdstuk 11 (e-book cmb)]

Langdurige fysiotherapie bij chronische pijn zorgt voor een afhankelijkheid van zorgverleners en heeft geen beter effect.

De patiënten moeten een trainingsprogramma krijgen die de conditie verbeterd, specifieke oefeningen om het aangedane lichaamsdeel te beschermen en informatie om te leren omgaan met pijnlijke exacerbaties. Er is echter geen bewijs dat deze behandelingen de chronische pijn kunnen verminderen.

Transcutane zenuw stimulatie (TENS) of acupunctuur zijn effectieve behandelingen die de pijn kunnen verminderen en kunnen worden gebruikt in combinatie met andere behandelingen.

Spalken, korsetten en braces kunnen zinvol zijn bij acute exacerbaties. Langdurig gebruik kan voor atrofie van de spier zorgen en moet dus voorkomen worden.

Welke factoren bepalen een succesvol terugkeer naar werk bij patiënten met chronische rugklachten?

Er zijn twee studies gedaan over arbeidsongeschikte werknemers met chronische lage rugklachten gevonden. Deze studies beschrijven voorspellende factoren voor snellere terugkeer naar werk die drie maanden na ziekmelding zijn

vastgesteld.

Benoem 2 factoren uit het domein persoonlijke factoren en 2 uit het domein omgevingsfactoren.

De factoren zijn: jonge leeftijd (persoonlijke factor), het mannelijke geslacht(persoonlijke factor), geen behandeling voor ziekmelding, operatie in het jaar van ziekmelding, kostwinnaar zijn, weinig pijn, goede algemene gezondheid, tevredenheid met werk, weinig lichamelijke en geestelijke belasting op werk (omgevingsfactor) en veel beslissingsvrijheid in het werk (omgevingsfactor).

Benoem 3 bewezen effectieve effecten van multidisciplinaire revalidatie bij mensen met chronische pijn die behoren tot de domeinen activiteiten en participatie.

[Ward, H26; College arbeid en rugpijn]

De hoofddoelen bij de behandeling van chronische pijn zijn:

- Het optimaliseren van fysieke, sociale en psychologische functie

- De patiënt helpen om zelf-management en coping skills te ontwikkelen

Evidence based treatment options for CHRONIC LBP (chronic low back pain: > 3 months)

Overarching comments (COST B13):

- Low disability: simple EB therapies may be sufficient

o Exercises, brief interventions, medication

- Substantial disability:

o … due to its multidimensional nature, no single intervention is likely to be effective in treatment of overall problem of CLBP

- Most promising:

o Cognitive / behavioral and encouraging exercise /activity = multidisciplinary rehabilitation

1. Pijn kan een forse impact hebben op arbeidsparticipatie

2. Participatie in werk is belangrijk voor mensen met chronische pijn

3. Arbeidsrevalidatie is een bewezen effectieve interventie om participatie in arbeid te bevorderen

4. Werk is goed voor gezondheid en welbevinden!

Waarom is arbeidsparticipatie een belangrijke uitkomst van revalidatie van patiënten met een dwarslaesie en bij patiënten met chronische rugklachten

[Oxford Handbook of Clinical Rehabilitation (2 ed.) hoofdstuk 1, 16 en 20 (e-book cmb)]

Wanneer een persoon met een handicap weer aan het werk kan, zelfs op part-time basis, scheelt dit enorme kosten voor de nationale economie. Ongeveer 80% van de kosten voor een gehandicapt persoon worden veroorzaakt door werkloosheid. Ongeveer 25-35% van de mensen met een dwarslaesie komen weer aan het werk. De kans op werk is hoger voor jonge mensen of voor de mensen die al werkten voor de laesie. Hoe langer iemand werkloos is, hoe kleiner de kans is om weer aan het werk te kunnen. Deze kans daalt tot 50% na 6 maanden rug pijn en tot 25% na 1 jaar en 10% na 2 jaar. Ongeveer 1,78 miljoen werknemers melden zich ziek vanwege spier/skelet ziekte, waarvan 642.000 door rugpijn. 90 Miljoen werkdagen gaan verloren door spinale aandoeningen (5-10 biljoen pond).

Thema: Dwarslaesie en revalidatiegeneeskunde

Wat is een dwarslaesie?
doorsnijding van het ruggenmerg op cervicaal, thoracaal of lumbaal niveau. de laesie kan compleet of incompleet zijn.

Benoem de kernspieren/ spiergroepen die horen bij de zenuwwortels,
Plexus cervicalis (C1-C4) verzorgen de spieren van het halsgebied.
de Plexus brachialis (C4-TH1)verzorgen de spieren van de schoudergordel en de bovenste extremiteit.
De plexus lumbalis (L1-S5) verzorgen de spieren van de heupgordel en de onderste extremiteit.

Wat wordt verstaan onder een complete en een incomplete dwarslaesie?
Incomplete dwarslaesie is een doorsnijding van een gedeelte van het ruggenmerg. een complete dwarslaesie is een complete doorsnijding van het ruggenmerg.

Wat is het niveau van functioneren bij een complete dwarslaesie?
het functioneel niveau wordt door de hoogte van de laesie bepaald, maar ook door bijkomende factoren als leeftijd, spasme, decubitus, pijn, NHO, adipositas, conditie en motivatie.

laesieniveau	bewegen	transfer bed/rolstoel	wassen/kleden	eten	vervoer
C2-4	elektrische rolstoel+ kinbeweging	hulp	hulp	hulp	rolstoeltaxi
C5	elektrische +handbewogen rolstoel	hulp	hulp	zelf	(rolstoel)taxi
C6	idem	hulp	enige hulp	zelf	taxi/aangepaste auto
C7	handbewogen rolstoel	zelf	zelf met hulpmiddelen	zelf	aangeaste auto
C8-T9	idem	zelf	zelf	zelf	idem
Th10-L2	idem/lopen met krukken+beugels	zelf	zelf	zelf	idem
L3-L5	lopen met krukken/stokken	n.v.t.	zelf	zelf	idem/gewoon

Benoem de secundaire complicaties die kunnen ontstaan na een dwarslaesie.

- neurogene heterotrope ossificatie (NHO): extra-articulaire calcificatie van bindweefsel, spieren, pezen en aponeurosen, zonder dat er sprake is van een rechtstreeks trauma en zonder dat er morfologische veranderingen optreden in de nabijgelegen botstructuur. NHO komt alleen rond de gewrichten onder het niveau van de dwarslaesie voor, in het bijzonder rond de heupen en in mindere mate rond de knie.
- decubitus: plek op de huid die door druk- en schuifkrachten die inwerken op de asensibele huid en onderliggend weefsel, waarbij het risico verhoogd wordt door algemene factoren als vocht, temperatuurverhoging, anemie, hypoalbuminemie, diabetes, cytostaticagebruik en ouderdom.
- blaasstoornissen
- darmstoornissen
- stoornissen in het seksueel functioneren
- autonome dysregulatie
- spasticiteit

Thema: Werk en revalidatiegeneeskunde

Wat zijn verschillen tussen letselschade, handicap, invaliditeit en arbeids(on)geschiktheid?

Wat zijn belangrijke regelingen waar een werknemer mee te maken krijgt als hij langdurig geblesseerd is en niet meer aan het arbeidsproces kan deelnemen.

Wat wordt bedoeld met het medicaliseren van een probleem?

Wat is de belangrijkste taak van een verzekeringsarts vanuit de werknemer gezien?

Benoem een aantal persoonlijke (minimaal 3) en een aantal externe factoren (minimaal 3) die van invloed kunnen zijn op het functioneren van een patiënt na het optreden van een letsel?

Welke rol speelt de verzekeringsarts/medisch adviseur bij het beoordelen van een aanvraag voor een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering?

Wat is een beroepsziekte?

Week 9

Thema: Arthrose, endoprothese en infecties

Beschrijf pathofysiologie en epidemiologie van artrose in algemene zin.

Pathofysiologie

Artrose ontstaat doordat een laesie in het kraakbeen van een gewricht niet meer gecompenseerd kan worden door de reparatiemechanismen. De oorzaak kan enerzijds liggen in een te grote belasting (eenmalig of chronisch) bij normaal kraakbeen en normaal gevormd gewricht, of in normale belasting bij abnormaal kraakbeen of abnormaal gevormd gewricht (figuur20.1). Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat metabole en genetische factoren eveneens een rol spelen. Artrose kan dus beschouwd worden als een multifactoriële ziekte.

Gewrichtskraakbeen is een dunne laag bindweefsel met unieke visco-elastische eigenschappen.

Chondrocyten zijn als enige cellen verantwoordelijk voor het in stand houden van de grote hoeveelheid extracellulaire kraakbeenmatrix waarin ze zelf zijn opgenomen, en hebben maar een beperkte reservecapaciteit.

Defecten in het collageennetwerk worden gezien als de start van de problematiek. Na een beschadiging van het kraakbeen doen de chondrocyten een poging tot reparatie van het netwerk. Er ontstaan clusters van kraakbeencellen en de concentratie van groeifactoren in de matrix stijgt. De proteoglycaanproductie neemt toe. Proteoglycanen zijn moleculen die bestaan uit glycosaminoglycanen die gebonden zijn aan een ‘core-protein’ (kerneiwit). De poging tot reparatie door de chondrocyten mislukt echter vaak en vervolgens wint de afbraak het van de reparatie. Verhoogde synthese van matrixafbrekende enzymen (matrix-metalloproteïnasen en aggrecanasen), verhoogde apoptotische dood van chondrocyten en onvoldoende synthese van componenten van de extracellulaire matrix leiden tot de vorming van een matrix die niet meer bestand is tegen normale mechanische belastingen. Bijgevolg ontstaat een vicieuze cirkel waarin afbraak het wint van de synthese van extracellulaire matrix.

De laatste jaren is duidelijk geworden dat al heel vroeg in het proces ook andere weefsels in het gewricht een belangrijke rol gaan spelen. Dit geldt voor de synoviale membraan, maar ook voor het bot. Als reactie op kraakbeenafbraakproducten produceren synoviale cellen katabole en pro-inflammatoire cytokines en deze reactie heeft negatieve gevolgen voor de balans tussen kraakbeenmatrixafbraak en -reparatie. Daarnaast leidt dit tot zwelling van het synovium, vochtproductie in het gewricht en inflammatoire pijn. De afbraak van kraakbeen leidt tot verdere prikkeling van de synoviale membraan waardoor deze nog heftiger reageert en daarmee is de cirkel rond.

Maar ook het (subchondrale) bot reageert heel snel na beschadiging van het gewrichtskraakbeen. De subchondrale botplaat, die normaal weinig of geen poriën bevat, krijgt nu wel poriën, en tevens veranderen de materiaaleigenschappen van het bot. Als reactie daarop wordt er juist meer bot aangelegd om het zwakkere bot te compenseren. De uiteindelijke stijfheid van het bot neemt weer toe en dat is ongunstig voor het kraakbeen. Kenmerkend voor radiologische artrose zijn, naast de gewrichtsspleetversmalling door kraakbeenverlies, veranderingen in het subchondrale bot (randsclerose) en osteofytvorming. Verschillende van deze botveranderingen treden dus niet pas op tijdens de laatste fase van artrose, maar al bij het begin van de aandoening en kunnen daar wellicht negatief aan bijdragen.

Men schat dat bij ongeveer 50% van de patiënten met primaire artrose van heup en hand genetische factoren een rol spelen. Er zijn genetische varianten (‘single nucleotide polymorphisms’) gevonden die een duidelijk verhoogde kans geven op het krijgen van artrose. Al deze genen zijn ook nauw betrokken bij de ontwikkeling en groei van het skelet en de gewrichten, maar ook bij de celregulatie. Met andere woorden, veel genen die bij de ontwikkeling van de vorm van een gewricht en de aard van de weefsels betrokken zijn, hebben een polymorfisme en daarmee potentieel effecten op de belastbaarheid van het gewricht en de weefsels waaruit het is gevormd. De overerving is vaak complex door de invloed van allerlei omgevingsfactoren op de mate waarin deze genen tot expressie komen.

De erfelijke aanleg beïnvloedt waarschijnlijk niet alleen de leeftijd waarop de eerste klachten zich manifesteren, maar ook de progressie van de ziekte. Dit betekent dat primaire artrose dus vaak een genetische achtergrond heeft of op zijn minst dat een bepaald genotype meer kans heeft op het ontstaan van artrose. Het onderscheid tussen primaire en secundaire artrose is daarmee erg relatief geworden en enigszins gedateerd.

Al deze kennis leidt ertoe dat artrose bezien moet worden als een multicausale aandoening waarbij endogene (genetische) en exogene (uitwendige stress, metabole) factoren in meer of mindere mate invloed op elkaar uitoefenen. De variatie in het fenotype van artrose geeft aan dat er een continuüm zal zijn waarin exogene factoren (bijvoorbeeld traumata, heupdysplasie, metabole afwijkingen door overmatige vetzucht) en endogene factoren (in feite het genotype) op verschillende manieren met elkaar interacteren en door hun verschillende expressie de verschillende vormen van artrose vormen. Exogene factoren kunnen worden onderverdeeld in:

ontwikkelingsstoornissen met vormverandering van het gewricht (dysplasie, de ziekte van Perthes, epiphysiolysis capitis femoris);
traumata (intra-articulaire fracturen, instabiliteit door bandletsels, status na meniscectomie);
inflammatoire factoren (septische-bacteriële en aseptische-reumatoïde artritis, psoriasis);
extra-articulaire standafwijkingen die leiden tot mechanische overbelasting van het kraakbeen (na fracturen, osteomalacie met secundaire coxa vara);
mechanische overbelasting;
metabole oorzaken (obesitas leidend tot zogenoemd metabool syndroom).

- Artrose is een complex degeneratief proces waarbij alle weefsels van het gewricht een rol
spelen.
- Genetische factoren spelen een belangrijke maar nog niet geheel opgehelderde rol.
- Secundaire artrose treedt op bij een gewricht met een afwijkende anatomie, na traumata,
infecties, bij afwijkingen van de beenas, overgewicht en metabole afwijkingen.

Epidemiologie

Op basis van huisartsenregistraties is de schatting dat er op 1 januari 2007 ongeveer 240.000 mannen en 417.000 vrouwen met artrose bekend waren bij de huisarts. De meest voorkomende vorm van artrose is die van de knie (312.000 personen), gevolgd door artrose van de heup (238.000). Huisartsen diagnosticeerden in 2007 ongeveer 105.000 nieuwe personen met artrose. Het betrof 27.000 gevallen van heupartrose, 39.000 gevallen van knieartrose en 40.000 gevallen van overige vormen van artrose van de ledematen.

Radiologisch aantoonbare coxartrose (heupartrose) met pijn komt in de groep ouder dan 55 jaar voor bij 260.000 personen en knieartrose in dezelfde groep bij bijna 340.000 personen. In de cervicale wervelkolom, de lumbale wervelkolom en de handgewrichten wordt het meest frequent radiologische artrose gezien

Beschrijf klinische symptomatologie van artrose in algemene zin.

De klinische symptomen van artrose zijn gewrichtsstijfheid, pijn, bewegingsbeperking, crepitaties, instabiliteit, hydrops en inflammatoire afwijkingen die afhankelijk zijn van het stadium van de artrose. Startstijfheid is vrij klassiek. Na enige tijd rust komt het gewricht met moeite op gang. Het gewricht voelt stijf en soms ook pijnlijk aan bij bewegen. Daarnaast komt ook langdurige ochtendstijfheid voor, hoewel die vaker zal optreden bij inflammatoire gewrichtsziekten.

Pijn komt zeer frequent voor, waarbij het niet precies bekend is waardoor bij artrose pijn wordt veroorzaakt. Het kraakbeen zelf bevat geen zenuwuiteinden en kan dus niet ‘pijnlijk’ zijn. Mogelijke oorzaken zijn intraossale drukverhoging in het bot door veneuze stuwing, subchondrale microfracturen, prikkeling van periostale vrije zenuwuiteinden, synovitis en rek van het gewrichtskapsel. Een belangrijke oorzaak van een exacerbatie van de klachten is een traumatisering van de periarticulaire structuren. Een relatief mild trauma kan bij een artrotisch gewricht een veel heftiger reactie uitlokken dan in een gezond gewricht. Ook kunnen spontaan kraakbeenpartikels loslaten, en kunnen meniscusresten in het kniegewricht problemen veroorzaken (slotklachten). Opvallend is dat er in een derde van de gevallen een discrepantie bestaat tussen de mate van radiologische artrose en klinische symptomatologie.

Beschrijf de radiologische afwijkingen gezien bij artrose in algemene zin.

Bij beginnende artrose zijn er vaak geen afwijkingen te zien op een rontgenfoto. Op een MRI zie je vaak in snelle stadium een afwijking. Rontgenfoto is belangrijk voor de diagnose en progressie in tijd.

Altijd moet ten minste een anteroposterieure (AP) en een laterale opname gemaakt worden. Bij het kniegewricht (figuur20.8) dient de AP-opname bij voorkeur staand in lichte flexie van de knie (en dus niet in volledig gestrekte stand) gemaakt te worden om de gewrichtsspleetversmalling adequaat aan te tonen. Röntgenfoto’s van de heup worden wel liggend gemaakt.

De belangrijkste radiologische kenmerken zijn een asymmetrische gewrichtsspleetversmalling, subchondrale botvorming, subchondrale cysten, osteofyten en subluxatie of deformatie van het gewricht.

MRI-onderzoek kan natuurlijk ook andere kenmerken van artrose afbeelden: verlies van kraakbeen, meniscusletsel, vochtvorming, en botoedeem. Ook kunnen osteofyten duidelijker in beeld worden gebracht. Uit de Framinghamstudie is bekend dat personen (> 50 jaar) bij wie de röntgenfoto geen tekenen van artrose liet zien, zeer frequent artrotische afwijkingen op de MRI-scan hadden. Meer dan 90% van de deelnemende personen had ten minste één kenmerk van artrose, waarvan osteofyten de meest voorkomende waren, gevolgd door kraakbeenlaesies en beenmergoedeem. Deze afwijkingen kwamen echter frequent voor zowel bij personen zonder klachten als bij personen met klachten. Als test heeft de MRI dus een slechte specificiteit. Wel hadden mensen met klachten ook iets meer afwijkingen. Het is nog niet bekend hoeveel mensen met MRI-afwijkingen uiteindelijk ook artrose krijgen die ook op de röntgenfoto zichtbaar is.

Conservatieve en operatieve behandeling van artrose.

Conservatieve behandeling (zonder operatie) van artrose.

Artrose is een langzaam progressief ziektebeeld met verschillende expressie. De therapie is primair palliatief, de oorzaak kan immers nog niet worden behandeld. Bij de niet-operatieve behandeling van artrose staan pijnvermindering, optimalisering van de bewegingsexcursies van het aangedane gewricht, vermindering van (over)belasting en de gedragsmatige benadering van de patiënt centraal. Voorlichting en instructie zijn erg belangrijk: het leren veranderen van bewegingspatronen en het bevorderen van reductie van overgewicht. Afhankelijk van de lokalisatie van de artrose kan een brace (bijvoorbeeld een valgiserende brace bij genu varum), een schoenaanpassing (bufferhak, zoolverstijving bij midden- en voorvoetklachten) of een wandelstok een gunstig effect hebben op de klachten. Ook aanpassingen thuis (verhoging van bed en toilet) en ergotherapie kunnen de zelfstandigheid van sommige patiënten vergroten zonder dat ingrijpender therapieën nodig zijn.

De eerste keus bij de medicamenteuze therapie is paracetamol, gezien het lage percentage bijwerkingen en het goede effect. Als het analgetische effect onvoldoende is, kan worden overgegaan op een NSAID. Het gebruik van intra-articulaire injecties met hyaluronzuurderivaten laat wisselende resultaten zien. Zo er al een effect is, is dit beperkt en de behandeling duur. De laatste jaren is duidelijk geworden dat voedingssupplementen zoals glucosamine niet effectief zijn. Er gaat wel een behoorlijk placebo-effect van uit en de bijwerkingen zijn nagenoeg nihil.

Kernpunten

Kenmerkende klachten van artrose zijn pijn, stijfheid, bewegingsbeperking, startstijfheid en dik worden van het gewricht.
Op de röntgenfoto moet men letten op gewrichtsspleetversmalling, osteofytvorming, deformatie, toegenomen botdichtheid (sclerose) en de aanwezigheid van cysten.
De behandeling van artrose is symptomatisch. Het gunstige effect van oefentherapie staat vast. Pijnbestrijding kan nodig zijn. De rol van voedingssupplementen (glucosamine) is omstreden.

Operatieve behandeling van artrose.

Het doel van de chirurgische therapie is, evenals bij de conservatieve therapie, pijnvermindering en functieverbetering. Afhankelijk van de gradatie van de ernst van de (radiologische) artrose zijn de volgende ingrepen mogelijk.

Artroscopie met lavage en debridement

In het verleden werd deze ingreep frequent uitgevoerd in het kniegewricht. Het doel van deze ingreep was enerzijds anti-inflammatoir (verdunnen van de inflammatoire enzymen), anderzijds het mechanisch egaliseren van kraakbeen oneffenheden. Inmiddels is duidelijk dat er geen indicatie meer is voor artroscopisch nettoyeren. Placebogecontroleerd onderzoek heeft overtuigend aangetoond, dat de operatieve behandeling niet beter is dan het natuurlijke beloop. Alleen bij slotklachten door een corpus liberum wordt nog een indicatie voor artroscopie bij artrose gesteld.

Osteotomie

Het doel van een osteotomie is het ontlasten van het overbelaste compartiment (bijvoorbeeld een valgiserende osteotomie in een genu varum arthroticum). Voorwaarde voor deze ingreep is dat in geval van gonartrose de afwijkingen in het ene kniecompartiment beduidend minder ernstig zijn dan in het andere. Een ernstige artrose van alle gewrichtscompartimenten, zoals bij reumatoïde artritis, is een contra-indicatie voor osteotomie. Omdat de artrose progressief is, zal na verloop van tijd een zeer groot deel van de patiënten alsnog een gewrichtsprothese nodig hebben.

De osteotomie van de heup in verband met coxartrose wordt, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, steeds meer verdrongen door de heupprothese, waarmee uitstekende en meer voorspelbare resultaten worden geboekt. Correctie van standafwijkingen (posttraumatisch, ontwikkelingsstoornissen) van alle pijpbeenderen (falanxen tot femur) is geïndiceerd ter preventie van progressie van compartimentartrose en als functieverbetering. Het mechanisme van de symptoombestrijding is niet duidelijk. Als verklaringen worden genoemd: vermindering van de (over)belasting van het meest aangetaste compartiment, anderzijds intraossale drukvermindering, en mogelijk vorming van fibrocartilagineus weefsel ter plaatse van het ontlaste artrotisch veranderde compartiment.

Artrodese (operatief verstijven van een gewricht)

Het doel van de artrodese is het opheffen van pijn in het gewricht. De artrodese kan in principe worden uitgevoerd bij alle gewrichten, en leidt – afhankelijk van de locatie – tot een uitstekende pijnvermindering en functiewinst: voorbeelden zijn bepaalde vingergewrichten (distale interfalangeale gewrichten), polsgewricht en bovenste en onderste spronggewricht. De artrodese van het kniegewricht en het ellebooggewricht leidt echter tot aanzienlijk meer invaliditeit. Ook de heupartrodese is, mede gezien de uitstekende 10- en 15-jaarsresultaten van gewrichtsprothesen, nog slechts in zeer beperkte gevallen geïndiceerd.

Gewrichtsvervangende prothese

Theoretisch is een (endo)prothesevoorziening mogelijk bij een groot aantal gewrichten. De beste resultaten op lange termijn worden behaald met heup- en knieprothesen. Hoewel deze operatieve therapie bij heup- en knieafwijkingen goed voorspelbare resultaten geeft (80-90% gemiddelde protheseoverleving na 15 jaar bij mensen ouder dan 65 jaar), zijn er ook nadelen aan deze ingreep verbonden. Mechanisch is het prothesemateriaal niet zo elastisch, wrijvingsloos, sterk en belastingsadaptief als het kraakbeen. Daardoor treedt er slijtage van het lager (polyethyleen, metaal of keramiek, of een combinatie) op, waardoor het lager op den duur moet worden vervangen. Bovendien worden de slijtagedeeltjes gefa*gocyteerd door macrofa*gen, die via cascademechanismen weer periprothetische osteolyse induceren en dus protheseloslating

Resectie-artroplastiek

Vóór de ontwikkeling van de gewrichtsvervangende prothese werd deze procedure in een groot aantal gewrichten toegepast. De resectie-artroplastiek is vooral succesvol wanneer er in het gewricht geen grote stabiliteit nodig is. De postoperatieve stabiliteit wordt hier namelijk bepaald door fibreus littekenweefsel. Indicatiegebieden zijn polsgewricht, voetgewrichten (bijvoorbeeld hallux valgus) en ‘salvage’-procedures bij een niet-reconstrueerbaar gewricht na infectie van een prothese (bijvoorbeeld heup, waarbij dan wel vaak 5-6cm beenlengteverschil ontstaat).

Kernpunt

De operaties die bij artrose worden toegepast, zijn: artroscopie (verwijdering van corpora libera), osteotomie, artrodese, kunstgewrichtimplantatie (artroplastiek) en resectie-artroplastiek.

Pathofysiologie specifiek van Coxartrose.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire artrose. Bij primaire of ‘idiopathische’ coxartrose is er geen duidelijke oorzaak voor heupartrose aanwijsbaar. Primaire coxartrose komt vaak voor op hogere leeftijd. In sommige families komt op relatief jonge leeftijd frequent coxartrose voor, zonder zichtbare structurele afwijkingen. Mogelijk is in deze gevallen een genetische predispositie aannemelijk. Er wordt gesproken van secundaire coxartrose, als de vaak vroegtijdige slijtage het gevolg is van abnormale mechanische verhoudingen in het heupgewricht of door ontstekingen van het gewricht ten gevolge van bacteriële of reumatische oorzaken. Bekende mechanische oorzaken van secundaire artrose zijn congenitale heupdysplasie of heupluxatie, aandoeningen die de ontwikkeling van het heupgewricht op kinderleeftijd verstoren, zoals de ziekte van Perthes of epifysiolyse van de groeischijf van de heupkop en op volwassen leeftijd heupkopnecrose of traumatische afwijkingen resulterende in deformiteiten van het heupgewricht. De klinische toename van klachten is veelal langzaam en kan zich over vele jaren uitstrekken. Door toenemende beschadiging van het heupgewricht ontstaat geleidelijk meer pijn in het heupgewricht en neemt zowel beweeglijkheid als belastbaarheid af.

Kennis hebben van het onderzoek van de heup, zoals de proef van Trendelenburg.

Anamnese

Bij de anamnese van heupklachten zijn de volgende factoren van belang:

aard en lokalisatie van de pijn;
aard en omvang van de uitstraling van de pijn;
relatie met inspanning;
aanwezigheid van start- en/of nachtpijn;
maximale loopafstand;
problemen in de ADL-sfeer;
werk- en vrijetijdsbesteding;
voorgeschiedenis wat betreft pre-existente heupaandoeningen, inclusief eerdere operaties;
medicijngebruik.

Bij de anamnese zal men niet alleen vragen naar de aard en het optreden van klachten, maar ook naar de voorgeschiedenis. Doorgemaakte heupaandoeningen op de kinderleeftijd, traumata of infecties rond het heupgewricht, medicijngebruik (in het bijzonder corticosteroïden) of andere intoxicaties kunnen waardevolle informatie verschaffen over mogelijke oorzaken van heupproblematiek. Voorts dient men geïnformeerd te zijn over werk- en vrijetijdsaspecten. Bij uitstralende en activiteitgerelateerde klachten in het been moet men differentiaaldiagnostisch ook neurogene of vasculaire oorzaken uitsluiten. Dergelijke aandoeningen kunnen ook gelijktijdig voorkomen.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek van de heup richt zich op de volgende onderdelen:

looppatroon;
onderzoek in staande houding:

beenlengte,

proef van Trendelenburg;

onderzoek in liggende houding:

inspectie en palpatie,

beenlengte,

contracturen, handgreep van Thomas,

beweeglijkheid van de heup.

De technische aspecten van het lichamelijk onderzoek zijn in het eerste deel van dit boek besproken.

Looppatroon

Heupaandoeningen zijn vaak al op afstand herkenbaar. Normaliter is het looppatroon symmetrisch: beide benen worden gelijkmatig belast en de paslengte is beiderzijds gelijk. Door pijn en functiebeperking wordt de paslengte aan de aangedane zijde korter. Soms wordt een stok gebruikt om de belasting op de aangedane heup te verminderen en minder klachten op te wekken. Door de pijn ontstaat een insufficiëntie van de gluteale musculatuur, waardoor het bekken in stand en tijdens lopen niet meer horizontaal kan worden gehouden, maar naar de aangedane zijde doorzakt (trendelenburggang). Soms probeert de patiënt dit te compenseren door het zwaartepunt van zijn lichaam boven de heup te brengen, hetgeen zichtbaar is aan een zijdelings heen-en-weer zwaaien van de romp tijdens lopen (duch*ennegang). Hierdoor neemt de mechanische belasting op de heup af en daarmee ook de pijn.

Onderzoek in staande houding

Controleer of het bekken rechtstaat. Het bekken behoort in het frontale vlak horizontaal te staan. Dit kan men controleren door de spina iliaca anterior superior beiderzijds gelijktijdig te palperen, en verder te verifiëren door aan de achterzijde de spina iliaca posterior superior beiderzijds te palperen. Soms treft men hier discrepanties aan door bekkenasymmetrie of contracturen. Bij het vermoeden van beenlengteverschil zal men met plankjes onder de voet van verschillende dikte de grootte van dit lengteverschil proberen te kwantificeren. Het beenlengteverschil kan later bij onderzoek in liggende houding nog nader worden gecontroleerd. Bij een flexiecontractuur in de heup staat de patiënt met hetzij een gebogen heup aan de aangedane zijde of probeert hij dit te corrigeren door een versterkte lendenlordose aan te nemen.

Met de proef van Trendelenburg kan men de kracht van de abductoren (met name m. gluteus medius en minimus) controleren. Deze zorgen voor de zijdelingse stabiliteit van het bekken. Een positieve proef van Trendelenburg kan onder meer het gevolg zijn van de volgende factoren:

pijnlijke heup (antalgische reactie);
ongunstige mechanische verhoudingen rond de heup, zoals bij een congenitale heup(sub)luxatie of een pseudoartrose na een fractuur;
verkort collum femoris, al of niet met relatieve trochanterhoogstand, bijvoorbeeld na het doormaken van de ziekte van Perthes of na een collumfractuur;
parese van de abductorenmusculatuur, zoals bij verscheidene neurologische aandoeningen kan worden gezien.

Onderzoek heup in liggende houding

Allereerst stelt men vast of er een dwangstand van de heup bestaat door te controleren of de spina iliaca anterior superior beiderzijds op gelijke hoogte ligt. Bij een normaal beweeglijke heup kan een dergelijke bekkendwangstand worden veroorzaakt door een gefixeerde deformiteit op de lumbosacrale overgang. Bij bekkenscheefstand door een contractuur ligt het draaipunt van de heup beiderzijds op verschillende hoogte en zal er vaak ook een schijnbaar beenlengteverschil aanwezig zijn, waarbij de voeten op verschillende hoogten liggen. De omvang van deze contractuur kan men vaststellen door de benen zijdelings te bewegen, tot de verbindingslijn tussen beide spinae iliacae anteriores superiores loodrecht op de lengteas van het lichaam staat.

Ligt bij onderzoek het bekken recht en liggen beide knieën vlak op tafel, dan wordt een ongelijke stand van de voeten veroorzaakt door een beenlengteverschil. In deze stand kan men de klinische lengte van het been meten door de afstand te bepalen tussen de onderrand van de spina iliaca anterior superior en de onderrand van de mediale malleolus van de enkel aan dezelfde zijde. Dit is echter een betrekkelijk onnauwkeurige meting. Metingen in staande houding waarbij men gebruikmaakt van houten plankjes onder het korte been, hebben de voorkeur.

Verder geeft een meting van de omvang van de m. quadriceps een indruk over de mate van spieratrofie.

Inspectie en palpatie van heup en been

De heupregio moet worden geïnspecteerd op abnormale verkleuringen, zwellingen of andere oppervlakteverschijnselen. Het heupgewricht ligt diep onder de musculatuur en is daardoor niet voor directe palpatie toegankelijk, met uitzondering van de laterale zijde van de trochanter major. Bij rotatie van het been kan de beweging van de trochanter major worden gevolgd. Lokale drukpijn kan wijzen op verschijnselen van een bursitis trochanterica. Ook kan soms een klikfenomeen worden opgewekt bij afwisselende endo- en exorotatie van het been in adductiestand. Dit wijst op een ‘snapping hip’, veroorzaakt door frictie van de tractus iliotibialis over de trochanter major. Bij routineonderzoek van de onderste extremiteit behoort ook een oriënterend rugonderzoek, evenals controle van de perifere pulsaties.

Onderzoek van de beweeglijkheid van de heup

Met actief functieonderzoek krijgt men een globale indruk van de beweeglijkheid en de kracht in de onderste extremiteit. Na actief bewegingsonderzoek volgt passief bewegingsonderzoek. Men dient te controleren of de bewegingen werkelijk in de heup plaatsvinden en niet door meebewegen van het bekken, zoals bij een stijf heupgewricht gemakkelijk kan gebeuren, in het bijzonder bij ab-/adductie en rotaties. Dit kan eenvoudig worden vastgesteld door met de ene hand het te onderzoeken been te bewegen en met de andere hand de spina iliaca anterior superior aan de contralaterale zijde te palperen. Rotaties in de heup kunnen zowel in strekstand als in 90° flexiestand van de heup worden gemeten. Rotaties in extensiestand van de heup zijn gewoonlijk groter dan die in flexie; het verschil tussen beide kan een indruk geven over de mate van deformiteit in de heupkop.

Bij het meten van de flexie en extensie moet meebewegen in de lumbale wervelkolom worden voorkomen, waardoor soms een flexiecontractuur kan worden gemaskeerd. Met de handgreep van Thomas (H.1) kan de lordosering in de wervelkolom worden uitgeschakeld. Een gezonde contralaterale heup blijft hierbij gewoonlijk gestrekt liggen, omdat er normaal enige hyperextensie in de heup mogelijk is. Begint de contralaterale heup op een gegeven moment mee te buigen, dan is er sprake van een gefixeerde strekbeperking ofwel een flexiecontractuur in deze heup. Aard en omvang daarvan kan men meten bij maximale flexie van de andere heup.

Kernpunten

Pijn in de lies met uitstraling naar het bovenbeen is een sterke aanwijzing voor intra-articulaire heuppathologie.
Bij pijn in de heupregio moeten ook altijd neurogene of vasculaire afwijkingen bij de differentiaaldiagnose worden betrokken.
Beperking van de endorotatie in de heup is vaak al vroeg in het ziektebeloop aanwezig.
Wordt het bekken bij het lichamelijk onderzoek onvoldoende gefixeerd, dan kan gemakkelijk een te optimistische indruk over de beweeglijkheid van de heup worden verkregen.

Kennis van de conservatieve en operatieve behandeling van coxartrose.

Conservatieve behandeling van coxartrose

Conservatieve therapie

De behandeling van arthrosis deformans is gericht op het stadium van de aandoening. De belangrijkste parameters zijn pijn en ADL-beperkingen. Röntgenafwijkingen zijn alleen een graadmeter voor de ernst van de aandoening en objectivering van de klachten. Ze zijn op zichzelf geen indicatie voor behandeling indien er niet tevens relevante klachten of beperkingen zijn. In de beginfase van arthrosis deformans zal de behandeling overwegend conservatief zijn, bestaande uit adviezen en leefregels, al of niet ondersteund door maatregelen als medicatie, fysiotherapie of beweegprogramma’s.

Leefregels

In principe gaat het erom bij de patiënt de belasting en belastbaarheid van de heup weer in evenwicht te brengen. De patiënt moet activiteiten vermijden die pijn provoceren. Vooral draaibewegingen kunnen door de vaak al aanwezige rotatiebeperking pijnklachten provoceren. Voorts moet de behandelend arts zich realiseren dat er patiënten zijn, vooral bij de relatief jonge patiënten wordt dit vaker gezien, die denken dat de heupklachten bestreden kunnen worden met een intensief oefenprogramma volgens het principe dat bewegen goed is, dus hoe meer, hoe beter. Men zal de patiënt moeten leren dat stilzitten slecht en bewegen weliswaar goed is, juist ook voor artrotische gewrichten, maar dat overdaad schaadt en dat de patiënt naar zijn lichaam moet leren luisteren. Het is niet redelijk een patiënt alles te verbieden waaraan hij gehecht is, maar men moet hem wel leren een verband te leggen tussen activiteiten die hij onderneemt, en klachten die relatief kort daarna kunnen verergeren.

Het kan verder verstandig zijn maatregelen te nemen om overgewicht te verminderen. Dat is echter vaak problematisch, omdat afvallen niet alleen minder eten, maar ook meer bewegen betekent, wat weer pijn veroorzaakt. In het dagelijks leven merken de patiënten vaak zelf al dat fietsen hen beter afgaat dan lopen. Fietsen, eventueel op een hometrainer, is een goede oefening om de flexie in de heup op peil te houden. Deze activiteit kan worden aangevuld met zwemmen, waarmee de spreid- en rotatiebewegingen worden geoefend. In ernstiger gevallen kan het zinvol zijn een wandelstok voor te schrijven. De stok moet aan de gezonde kant worden gebruikt. Door ondersteuning van de contralaterale zijde met een stok wordt tijdens de standfase van het aangedane been de belasting op dit gewricht met meer dan 50% verminderd en vaak is de pijn dan ook veel minder.

Leefregels kunnen tijdens een fase van acute exacerbatie worden aangevuld met pijnmedicatie.

Medicatie

Er zijn (nog) geen medicamenten die de progressie van coxartrose kunnen afremmen. Pijnmedicatie is dus hooguit symptomatisch en mag dan ook alleen tijdelijk worden voorgeschreven. Door pijndemping kan de patiënt proberen uit de vicieuze cirkel van pijn en reflexremming te ontsnappen door weer aan spieropbouw te doen en daarmee de conditie van zijn gewricht te verbeteren. Paracetamol, of NSAID’s in meer gevorderde gevallen, zijn daarvoor geschikt. Het gevaar is dat pijn als waarschuwingssignaal wordt onderdrukt en dat dan potentieel schadelijke activiteiten kunnen worden ondernomen.

Ook fysiotherapie heeft een plaats in deze opbouwfase.

Fysiotherapie

Massage is alleen zinvol als hulpmiddel bij pijndemping en voorbereiding voor oefentherapie. Dit geldt ook voor fysiotherapie in engere zin, waarbij gebruik wordt gemaakt van apparatuur. De belangrijkste functie van fysiotherapie is patiënten te leren hoe zij hun gewricht, ondanks de aanwezigheid van beperkende factoren, toch zo goed mogelijk in conditie kunnen houden. Het belangrijkste onderdeel is gerichte oefentherapie, juist gedoseerd, ter bestrijding van aanwezige contracturen of atrofieën.

Operatieve behandeling van coxartrose

Indicaties

Als conservatieve behandeling geen acceptabele uitkomst meer biedt en ook de röntgenbevindingen in overeenkomst zijn met het klinische beeld, komt operatieve behandeling in aanmerking. Het besluitvormingsproces is complex en veel factoren bepalen de aard en timing van de ingreep, zoals:

ernst van de pijn;
mate van ADL-beperkingen;
leeftijd en/of activiteitenniveau;
werk- en levensomstandigheden;
psychologische constitutie en coöperatie van de patiënt;
aard en ernst van de röntgenbevindingen.

Het doel van een operatie is het verminderen of opheffen van pijn en het herstellen van de functie van het heupgewricht. Indien het gewricht behouden kan blijven, geniet dat de voorkeur, zeker bij relatief jonge patiënten. Er is een aantal chirurgische ingrepen bekend die de progressie van coxartrose kunnen afremmen, zoals proximale femurosteotomie en pandakoperaties.

Het kunnen beschrijven van problemen die ontstaan na een gewrichtsvervanging en de mogelijke oplossing / behandeling hiervan benoemen.

Veel in het verleden uitgevoerde ingrepen die werden verricht om het heupgewricht te sparen, hebben nog slechts historische waarde. Ook de heupartrodese, het ‘vastzetten’, als primaire behandeling van coxartrose wordt nog slechts zelden toegepast. Bij zeer jonge patiënten met ernstige heupproblematiek is dit nog steeds een goede ingreep, hoewel de psychologische acceptatie van een heupverstijving vaak moeilijk is. De overmatige aandacht in de media voor de resultaten van moderne kunstmatige heupvervanging werkt dit zeker in de hand. Wanneer er echter sprake is van ernstige infectieproblematiek in de anamnese of wanneer er een ernstige wekedelenbeschadiging is of er een disfunctie rond de heup bestaat (traumatisch of neurologisch), is er een relatieve contra-indicatie voor plaatsing van een heupprothese. Een heupartrodese is dan een reëel alternatief

Gewrichtssparende operaties zijn geïndiceerd als de artrose nog niet te ver is voortgeschreden, maar wel symptomen veroorzaakt bij een röntgenologisch aangetoonde progressie. Een voorwaarde is dat de patiënt een goed inzicht heeft in het doel van de behandeling, vooral vanwege de langdurige nabehandeling. Voor gewrichtssparende operaties geldt een bovenste leeftijdgrens van 40 à 50 jaar. Bij oudere patiënten kan men overwegen de conservatieve behandeling wat langer voort te zetten en vervolgens tot plaatsing van een heupprothese over te gaan. Gewrichtssparende ingrepen kunnen de progressie van de artrose gedurende vele jaren afremmen, maar kunnen slechts zelden voorkomen dat uiteindelijk toch een prothese-implantatie nodig wordt. Het biologisch regeneratievermogen van kraakbeen neemt met het klimmen der jaren af en heupprothesen zijn de laatste decennia flink verbeterd. Dit vormt een zeker dilemma bij de operatiekeuze bij patiënten vanaf 40 à 50 jaar. Wel moet men er rekening mee houden dat prothese-implantaties na enkele voorgaande ingrepen iets slechtere resultaten hebben dan als eerste ingreep. Inflammatoire reumatologische oorzaken van heupaantasting vormen een contra-indicatie voor een heuposteotomie, omdat vaak meerdere gewrichten zijn aangedaan.

Pathofysiologie specifiek van gonartrose.

Knieartrose is een degeneratieve gewrichtsaandoening van de knie, gekenmerkt door toenemende pijn na belasting, stijfheid en bewegingsbeperking.

Van de grote gewrichten wordt de knie het meest getroffen door artrose. Soms is daar een duidelijke oorzaak voor aan te geven: een eerdere ruptuur van een meniscus, een laesie van het kruisbandencomplex, een traumatische beschadiging van het kraakbeen of een standafwijking van de onderste extremiteit. In veel gevallen is echter geen oorzaak te achterhalen. In dergelijke gevallen wordt gesproken van een primaire gonartrose (genu = knie). Deze gonartrose komt frequent bilateraal voor. Erfelijke factoren spelen hierbij een rol, zoals uit tweelingonderzoek is gebleken. De laatste jaren is aangetoond dat overgewicht leidt tot een verhoogd risico op het ontstaan van artrose van de knie. Hierbij spelen niet alleen mechanische factoren, maar ook ontstekingsmediatoren geproduceerd door het vetweefsel, een rol. Daarnaast veroorzaakt overgewicht meer klachten als er eenmaal artrose is ontstaan.

De secundaire vormen van gonartrose zijn duidelijk gerelateerd aan mechanische overbelasting van het kraakbeen. De meniscus (zie ook later) levert een bijdrage aan de verdeling van de krachten van het femur over het tibiaplateau. Na verwijdering van de meniscus zal de kracht op een kleiner kraakbeenoppervlak worden uitgeoefend, waardoor mechanische overbelasting van het kraakbeen optreedt. Het kraakbeen wordt zachter, gaat scheuren en rafels vertonen en wordt minder dik. Daarnaast ontstaan botuitwassen (osteofyten; figuur28.1). Dit proces gaat zichzelf versterken, want door het dunner worden van het kraakbeen wordt de gewrichtsspleet smaller en kan een X- of O-been ontstaan. Door deze stand neemt de belasting verder toe en daarmee wordt ook de artrose versterkt.

Belastingsafhankelijke pijn is de belangrijkste klacht bij gonartrose. Bij ernstige afwijkingen treedt ook nachtelijke pijn en pijn in rust op. De maximale loopafstand wordt steeds korter. Fietsen gaat meestal beter dan lopen

Behandeling van gonartose.

Gonartrose is artrose van de knie. Uitgebreid uitgelegd hier, Zelf overzichtje maken.

Conservatieve behandeling:

-Uitleg en geruststelling  afwisseling in activiteiten

-Gewichtsreductie  afvallen

-Oefentherapie  Isometrische quadricepsoefeningen. Korte begeleiding fysio

-Loophulp  krukken of stok

-Pijnstilling  beter eerst paracetamol i.p.v. NSAID’s. Terughoudendheid.

- Braces  objectief niet altijd aangetoond

-Corticosteroïdinjecties  intra-articulair, terughoudend i.v.m. negatief effect chondrocytenactiviteit; artrose versneld.

-Hyaluronzuurinjecties  wetenschappelijk ter discussie, hoge kosten, tijdelijke vermindering, kleine kans op bacteriële artritis

-Chondroprotectiva  kraakbeen bestaat grotendeels uit matrix (water en glycosaminoglycanen (GAG’s), lengte GAG’s neemt af en binding neemt af als kraakbeenmatrix beschadigd. Glucosamine (bouwsteen GAG’s), chondroïtinesulfaat (betrokken bij binding GAG aan collageen) als voedingsmiddel (opname via darmen). Weinig werkzaam, weinig bijwerkingen.

Chirurgische therapie:

-Kraakbeenhersteloperaties;

-Fibreus kraakbeen; bij doorbreken subchondrale botplaat beenmergcellen migreren en repareren naar fibreus kraakbeen. Dit is mechanisch inferieur maar klachten nemen wel vaak af.

Kan chirurgisch behaald worden door het doorboren van de subchondrale botplaat met een boortje of een stevige draad met een punt (kirschnerdraad). Of door een microfractuur door met een hamer op een drevel met kleine punt te slaan. Korte termijn effect redelijk, langere termijn matig-goed.

-Hyalienachtig kraakbeen; nog niet gelukt. Via tissue-engineering. Stukje kraakbeen uit niet-belast deel cellen vermenigvuldigen in lab. Terugplaatsen in aangedane gedeelte, met een lapje periost en gel.

-Hyalien kraakbeen; kraakbeentransplantaties. Materiaal moet vers en risico’s van transmissie van virussen (hiv en hepC). Vooral transplantatie van eigen kraakbeen. In knie mozaïekplastiek; kleine pijpjes kraakbeen en bot van de rand van het kniekraakbeen verwijderen en in goed passende gaatjes in kraakbeenloos deel plaatsen. Korte termijn deel patiënten verbeteringen. Echter niet alles opgevuld, en door verwijderen elders kan artrose versnellen.

Osteotomieën; bij artrose van het mediale deel van de knie en een varusstand van het been ontstaat een vicieuze cirkel waarin de mechanische overbelasting de artrose versterkt, die vervolgens de varusstand weer versterkt.

Corectieosteotomie; de mechanische as gaat door het laterale compartiment lopen.

Er wordt een stuk bot verwijderd om de stand te corrigeren.

Bij unicompartimentele artrose en een afwijkende machinsche as (lijn door heup en enkel) kan een tibiaosteotomie zinvol zijn.

(Lastige uitleg, zie boek)

-Bij een artrose beperkt tot het mediale compartiment en een varusbeen: valgiserende osteotomie in het proximale deel van de tibia, door het uitnemen van een wig (meestal 10-14º).

-Bij een artrose beperkt tot het laterale compartiment en een valgusstand: variserende osteotomie (< 10º dan in de tibia, > 10º dan in het distale femur).

Knieprothese:

Totale knieprothese (endoprothese) bestaat uit een metalen femurdeel en een plastic (polyethyleen) tibiadeel. Ook het gewrichtsdeel van de patella wordt soms vervangen door een polyethyleen patellaprothese. De delen van de prothese zijn niet met elkaar verbonden en daarom is een goed bandapparaat nodig voor de stabiliteit. Is dat niet meer aanwezig, dan kan een prothese met een scharnier noodzakelijk zijn. Dit type prothese heeft echter een kortere levensduur dan prothesen zonder scharnier en is dus 2^de keus.

Om de knieprothese te kunnen plaatsen, wordt de voorste kruisband weggenomen. Het kan ook nodig zijn de achterste kruisband door te snijden. De stabiliserende werking van de kruisbanden wordt dan overgenomen door het plastic tibiadeel (de ‘insert’). Door de komvormige polyethyleen tibia kan toch voldoende stabiliteit in het voorachterwaarste vlak worden verkregen. Knieporthesen worden meestal met botcement (polymethylmethacrylaat) aan het bot gefixeerd.

Behalve een prothese voor het hele gewricht zijn er ook zogenaamde uniknieprothesen voor alleen het mediale of laterale compartiment. Na het plaatsen van dit type prothese is het herstel vaak sneller en de flexie is groter dan na een totale knieprothese. Uniknieprothesen kunnen niet worden gebruikt bij bandinstabiliteit, een flexiestand van de knie (contractuur) en sterke standafwijkingen. De levensduur lijkt wat korter dan van een totale knieprothese.

De plaatsing en revisie van een knieprothese is moeilijker dan die van een heupprothese.

Gemiddeld een buiging mogelijk tot 100 graden. Gewricht goed belastbaar en stabiel. Na 10 jaar zal >90% nog goed functioneren. Bij jongere patiënten een kortere levensduur.

Complicatie is voornamelijk slijtage van het polyethyleen. Slijtagepartikels opgenomen door macrofa*gen tussen cement en prothese loslating prothese. Kan ook loslating zijn door infectie; infectie door introductie van bacteriën of infectie van onderbeen of voet. Andere complicaties zijn zenuwletsel (uitval n.peroneus), trombose (kuitvenen) en vaatletsel (zelden). Complicaties 2-4%.

Revisiechirurgie

Bij revisiechirurgie van een prothese wordt de oude endoprothese verwijderd en door een nieuwe vervangen. Meestal botverlies opgetreden bij revisie waar mogelijk hersteld worden, spanning van kapsel en bandapparaat worden genormaliseerd en quadriceps mechanisme intact blijven; bij infectie moeilijk. Bij infectie prothese en botcement volledig verwijderen, met geïnfecteerde weefsels. Daarna behandelen met antibiotica. Soms een artrodese niet te vermijden of zelfs amputatie.

Artrodese

Techniek van de operatie; de 2 gewrichtsvlakken worden vlak gemaakt en met een plaat, pen of externe fixateur stevig tegen elkaar aangedrukt.

Een artrodese van de knie leidt tot een pijnvrij gewricht waarmee men goed kan lopen en staan. Zitten en opstaan (auto, stoel) zijn lastig. Jonge mensen met een zeer pijnlijk en gedestrueerd gewricht kunnen desondanks van deze ingreep profiteren. Anders dan bij de heup niet goed mogelijk later alsnog een prothese te plaatsen. Ook na een niet te genezen infectie vna een knieprothese een artrodese.

Kennis hebben van M. Charcot en Jicht.

M. Charcot

Een neuroartropathie is een progressieve degeneratieve aandoening van een gewricht, die altijd het gevolg is van een verminderde sensibiliteit van het gewricht door een centrale of perifere neurologische ziekte. Charcot beschreef deze gewrichtsafwijking in de negentiende eeuw bij patiënten met tabes dorsalis (syfilis).

Het verlies van beschermende sensibiliteit en een te hoge lokale belasting zijn debet aan de gewrichtsveranderingen. Er bestaat een uitgebreid scala aan oorzaken die tot een gestoorde pijngewaarwording en proprioceptie in het centrale en perifere zenuwstelsel kunnen leiden. Er vindt geen pijnterugkoppeling plaats na bijvoorbeeld een distorsie; secundair ontstaat een inflammatoire reactie van het gewricht met progressieve gewrichtsdestructie door het ontbreken van pijn. Het gewricht wordt letterlijk ‘kapotgelopen’; door de analgesie kan de voet worden belast.

De hoogste incidentie betreft de belaste gewrichten van de onderste extremiteit bij diabetes mellitus met een perifere neuropathie. Zelfs de kleinste distorsie van de voet of enkel bij een patiënt met diabetes mellitus moet niet alleen minutieus, maar ook herhaaldelijk worden beoordeeld. Indien zich toch een charcotgewricht ontwikkelt, kunnen drukulcera ontstaan of ernstige deformiteiten, waardoor het dragen van schoenen niet meer mogelijk is. In de bovenste extremiteit is syringomyelie een frequente oorzaak van een neuropathische gewrichtsdestructie.

Bij de (preventieve) behandeling staat goede bescherming van het gewricht na traumata (distorsies, fracturen enzovoort) centraal, tot de inflammatoire reactie geheel verdwenen is. De behandeling van een charcotgewricht is in principe conservatief, met preventie van ulcera en secundaire osteomyelitis door orthopedisch schoeisel indien het de enkel- en voetgewrichten betreft. In een stadium van ernstige destructie kunnen artrodesen worden overwogen. Gewrichtsvervangende prothesen (bij een neuropathisch gewricht van bijvoorbeeld knie of schouder) zijn niet succesvol doordat de proprioceptieve terugkoppeling ontbreekt.

Neuropathische artropathie of Charcotgewricht is een chronische gewrichtsziekte met een progressief en degeneratief verloop. Ze wordt gekenmerkt door gezwollenheid en instabiliteit van het gewricht, koorts, bloedingen en door verschrompeling en abnormale groei van de botten.

Neuropathische artropathie kan het gevolg zijn van een neurologische afwijking, diabetische neuropathie, melaatsheid of een aangeboren gebrek. Indien je de ziekte tijdig ontdekt en laat behandelen, kan je verdere schade voorkomen. Een chirurgische ingreep is meestal niet de aangewezen behandeling, aangezien de wonden te traag genezen.

Jicht

Jicht is een pijnlijke ontsteking als gevolg van gekristalliseerd urinezuur (uraat) in een gewricht. Jicht kan zowel acuut als chronisch voorkomen. Een acute jichtaanval manifesteert zich als een zeer pijnlijk, rood en gezwollen gewricht met een voorkeurslokalisatie in het metatarsofalangeaal-1-gewricht. Jicht kan ook voorkomen in andere gewrichten, zowel acuut als chronisch. Differentiaaldiagnostisch moet bij een acute jichtaanval een septische artritis worden uitgesloten. De diagnose wordt gesteld doordat er in synoviale vloeistof, verkregen door gewrichtspunctie, uraatkristallen worden aangetoond. In het punctaat worden onder de microscoop de karakteristieke naaldvormige uraatkristallen gezien.

In het geval van chronische jicht is er vaak sprake van een minder heftige artritis van meerdere gewrichten, waarbij er ophopingen van uraatkristallen (tophi) voorkomen in of rond de gewrichten en op drukpunten zoals de rand van de oorschelp, strekzijde van de elleboog of de grote teen. Een typische tophus is een wit doorschijnende nodus die bestaat uit wit op ‘tandpasta’ gelijkend materiaal dat bij microscopisch onderzoek blijkt te bestaan uit uraatkristallen. In het geval van tophi in het gewricht kan het bot ernstig worden aangetast waarbij er verwarring kan ontstaan met osteomyelitis of een andere destructieve gewrichtsziekte zoals reumatoïde artritis.

Jicht wordt veroorzaakt door een verstoring in het urinezuurmetabolisme. Urinezuur is een eindproduct in het purineafbraakproces. Indien de urinezuurexcretie stagneert of de productie toeneemt, bestaat het gevaar van kristalvorming en neerslag, met secundair een inflammatoire reactie. Men onderscheidt ‘overproducers’ (15% van de jichtpatiënten) en ‘undersecretors’ (85%).

Hyperurikemie komt vaker voor bij patiënten die diuretica gebruiken en bij patiënten met alcoholabusus, verminderde nierfunctie, psoriasis en hyperlipidemie. Niet alle hyperurikemiepatiënten hebben symptomen.

De acute aanval wordt behandeld met NSAID’s of colchicine. Indien dit onvoldoende helpt of NSAID’s niet mogelijk zijn, wordt prednison gegeven. In het geval van recidiverende aanvallen of het ontstaan van chronische topheuze jicht wordt urinezuurverlagende therapie ingesteld. Standaard wordt gestart met allopurinol om de productie van urinezuur te verminderen. Indien deze medicatie onvoldoende effectief is, wordt hiernaast gestart met medicijnen die de urinezuuruitscheiding bevorderen (uricosurica) zoals benzbromaron of probenecide.

Wat is de pathofysiologie van osteomyelitis?

Bij een bacteriële artritis wordt het gewrichtskraakbeen al snel aangetast door de inwerking van schadelijke ontstekingsproducten en de verhoogde druk in het gewricht. Een snelle diagnose en behandeling zijn dan ook noodzaak.

Juist door een dergelijke infectie op jonge leeftijd kunnen de gevolgen bij een te late behandeling groot zijn. Helaas komen bij kinderen onder de 4 jaar bacteriële infecties van het heupgewricht vaker voor dan een aantal jaren geleden. Niet alleen resulteert dit bij niet behandelen in een slechte heupfunctie door aantasting van kraakbeen, maar, omdat de groeischijf ook vaak wordt beschadigd, resulteert het ook vaak in een groot beenlengteverschil ten gevolge van groeistoornissen. Op volwassen leeftijd vormen patiënten met een verminderde weerstand de risicogroep. Zeker bij deze patiënten met een verminderde algemene weerstand (zoals onder immunosuppressie) zijn de verschijnselen van een infectie niet altijd direct herkenbaar. Typische verschijnselen zijn koorts, leukocytose, verhoogde BSE en CRP, met lokale verschijnselen van pijn, warmte en zwelling. Bij diep gelegen afwijkingen kan dat moeilijk aantoonbaar zijn. Röntgenonderzoek is in de regel niet conclusief. Echografie kan bij diep gelegen afwijkingen wel vochtcollecties aantonen; ook met MRI-technieken is dit mogelijk. Technetiumscintigrafie kan eventuele ossale infectiehaarden aantonen. Bij alleen een artritis hoeft dit onderzoek niet positief te zijn.

De diagnose kan worden bevestigd met een gerichte punctie, waarbij ook de verwekker kan worden aangetoond. In de regel is chirurgische decompressie van infectiehaarden noodzakelijk, ondersteund door gerichte antibiotische behandeling. Bot- of wekedelenlokalisaties kunnen genettoyeerd worden, waarna met lokale antibiotische behandeling (gentamicinekralenkettingen en dergelijke) de laesie tot rust kan worden gebracht. Bij een gewrichtslokalisatie is tevens een operatieve behandeling met nettoyage en lokaal spoelen geïndiceerd.

Bij een artritis kan een reeds ontstaan kraakbeenletsel snel progressief zijn en tot volledige gewrichtsdestructie leiden, ook als de oorspronkelijke infectie al gesaneerd is. Snelle behandeling is dan ook de sleutel tot een goed resultaat.

Wat zijn kenmerken van een acute en van een chronische osteomyelitis?

Verhaar pag. 313-315

Osteomyelitis: ontsteking van bot en botmerg. Een bacteriële ontsteking leidt tot botdestructie en het ontstaan van botsekwesters (losliggende, avitale stukken botweefsel). Het is een moeilijk te behandelen aandoening met een grote kans op recidief.

Acute osteomyelitis:

dit komt vooral voor bij jonge kinderen.
het is een vrij zeldzaam ziektebeeld, dat het gevolg is van een hematogene verspreiding.
de osteomyelitis is vaak gelokaliseerd in de metafyse van lange pijpbeenderen. Bij neonaten kan ook het aangrenzende gewricht worden aangetast, met als gevolg een septische arthritis. Bij kinderen jonger dan 8 maanden kan de infectie vanuit de metafyse uitbreiden naar de epifyse en het gewrichtsoppervlak, omdat de epifysaire schijf dan nog onvoldoende ontwikkeld is; de bloedvaten lopen dan nog van metafyse naar epifyse. Na de puberteit, wanneer de groeischijf verdwenen is, is er ook een grote kans op uitbreiding van de ontsteking naar de gewrichten.
de BSE en CRP zijn vaak verhoogd en er ontstaat een leucocytose met linksverschuiving.
op een röntgenfoto is er vaak pas na ongeveer 10 dagen een afwijkend beeld te zien.
de meest voorkomende verwekkers zijn Staphylococcus aureus en Streptococcus pneumoniae.
de belangrijkste behandeling is het juiste antibioticum, gedurende 4-6 weken. Wanneer de osteomyelitis niet goed reageert op het antibioticum, is er chirurgie noodzakelijk voor decompressie van de infectiehaard en voor chirurgische nettoyage. Een begeleidende artritis is altijd een spoedindicatie voor drainage, omdat de infectie het kraakbeen aantast.

Chronische osteomyelitis:

wanneer 3-6 maanden na het begin van een besmetting van het bot of botmerg nog sprake is van een infectie, spreekt met van chronische osteomyelitis.
de vascularisatie van het botweefsel neemt af, het bot wordt sclerotischer (compacter) en de mergholte wordt opgevuld door fibreus weefsel. Daarnaast ontstaan er abcessen en dode stukken bot, de sekwesters. Vanuit de osteomyelitische haard(en) kunnen fistels naar buiten groeien.
de klachten zijn een vaag omschreven pijn met soms een drainerende fistelgang. Koorts, zwelling en erytheem komen minder vaak voor.
vaak is er in het verleden een operatie geweest aan het bot, of is bot ontstoken geweest na bijvoorbeeld een breuk.
BSE, CRP en bloedbeeld zijn vaak niet of matig afwijkend.
op röntgenfoto’s kan er duidelijk een afwijking te zien zijn.
het doel van de behandeling is eradicatie (uitroeiing) van de bacteriële verwekker en volledig herstel van de functie van het aangedane bot. Hier is een gecombineerde behandeling voor nodig: chirurgische behandeling en antibiotische therapie (minstens 8 weken) op geleide van de kweek, waarbij de eerste behandeling bij een chronische osteomyelitis de belangrijkste is. Ondanks intensieve therapie is de kans op een recidiefinfectie 20%. Uitgebreide sclerosering van het bot en verlittekening van de weke delen zijn prognostisch ongunstige factoren.

Welke structuren zijn aangedaan bij een spondylodiscitis?

Verhaar pag. 315

Spondylitis: wanneer de wervel zelf is aangetast door een infectie, dan spreek je van vertebrale osteomyelitis (spondylitis). Deze is vaak lumbaal.

Spondylodiscitis: wanneer de infectie zich vooral in de tussenwervelschijf bevindt, dan spreek je van een spondylodiscitis.

In beide gevallen hebben de patiënten vooral pijn met soms koorts. Zelden treden er neurologische problemen op door uitbreiding van de infectie naar het spinale kanaal.

De BSE is vrijwel altijd verhoogd.

Behandeling van osteomyelitis.

De behandeling van osteomyelitis richt zich primair op het bestrijden van de verwekker. Kinderen en volwassenen bij wie onlangs via het bloed een botinfectie is ontstaan, kunnen het beste met antibiotica worden behandeld. Als de bacterie die de infectie veroorzaakt niet kan worden geïdentificeerd, worden er antibiotica gebruikt die effectief zijn tegen Staphylococcus aureus of in sommige gevallen breedspectrumantibiotica. Afhankelijk van de ernst van de infectie worden de antibiotica in eerste instantie intraveneus gegeven, maar ze kunnen later oraal worden toegediend tijdens een behandeling die vier tot zes weken duurt. Sommige patiënten hebben maandenlange behandeling met antibiotica nodig.

Volwassenen die bacteriële osteomyelitis van de ruggenwervels hebben, worden meestal gedurende zes tot acht weken met antibiotica behandeld. Soms is bedrust nodig en moet de patiënt een korset dragen. Er kan een operatie nodig zijn om abcessen te draineren of om aangetaste wervels te stabiliseren. Dit om te voorkomen dat de wervels in elkaar zakken en daarbij nabijgelegen zenuwen of bloedvaten beschadigen.

Wanneer osteomyelitis een gevolg is van een infectie in nabijgelegen weke delen (zoals bij een voetzweer veroorzaakt door slechte doorbloeding of door diabetes mellitus), is de behandeling ingewikkelder. Gewoonlijk wordt al het dode weefsel en bot operatief verwijderd en wordt de ontstane lege ruimte met gezond bot, spierweefsel of huid opgevuld. Vervolgens wordt de infectie met antibiotica behandeld.

Als er een infectie rond een kunstgewricht zit, wordt dit verwijderd en vervangen. Verscheidene weken voorafgaand aan de operatie kunnen antibiotica worden gegeven, zodat er tegelijkertijd met het verwijderen van de geïnfecteerde gewrichtsprothese een nieuwe prothese kan worden geplaatst. In zeldzame gevallen heeft de behandeling geen succes en blijft de infectie bestaan, waardoor een operatie noodzakelijk is om het gewricht te fixeren of de ledemaat te amputeren.

Bron: Verhaar p. 313-315

Pathofysiologie van artritis en onderscheiden van verschillende oorzaken bekend zijn met de behandeling van arthritis.

Wat is (reumatoïde) artritis?

Artritis, ook wel reumatoïde artritis genoemd, is een chronische ontstekingsziekte van de gewrichten. De ontsteking veroorzaakt pijnlijke, dikke, rode en stijve gewrichten (vooral ’s ochtends). Artritis is een vorm van ontstekingsreuma. In Nederland heeft een op de twintig mensen een vorm van ontstekingsreuma.

Symptomen (reumatoïde) artritis

Artritis ontwikkelt zich langzaam en sluimerend. Pas als er ontstekingen zicht- en voelbaar zijn in de gewrichten (veelal in de kleine gewrichten zoals die van de handen) wordt gedacht aan artritis. Is de ziekte eenmaal actief, dan ontsteken ook andere gewrichten. Soms verdwijnen de verschijnselen een tijdje, om daarna plotseling weer de kop op te steken.
De ontstekingen zorgen voor dikke en pijnlijke gewrichten in de handen, voeten en knieën. Ook kunnen de gewrichten stijf zijn, vooral ’s ochtends (ochtendstijfheid). Dit vermindert pas na een paar uur.

Soorten ontstekingsreuma

Reumatoïde artritis is een vorm van ontstekingsreuma. Andere vormen van ontstekingsreuma zijn:

Ziekte van Bechterew – tast de gewrichten van de onderkant van de wervelkolom en het bekken aan. Het lastige bij de ziekte van Bechterew is dat de ziekte voelt als gewone pijn in de rug, het bekken en de billen. Veel mensen zien hun klachten om die reden jarenlang aan als gewone rugpijn. Heel kenmerkend voor de ziekte van Bechterew is dat de pijn verbetert door te bewegen en juist verergert door rust.
Artritis psoriatica – uit zich als rode, schilferige plekken op de huid en door pijnlijke en ontstoken gewrichten.

Pijnlijke gewrichten tijdens de overgang

Pijnlijke gewrichten horen (soms) bij de overgang. Maar soms is niet de overgang de veroorzaker, maar wordt de pijn veroorzaakt door reuma. Een van de meest voorkomende soorten van reuma (reumatoïde artritis) start gemiddeld bij vrouwen tussen de 40 en 50 jaar. Omdat dit ook leeftijd is waarop vrouwen in de overgang komen, wordt de reumatoïde artritis soms aangezien voor een overgangskwaal. Juist in het begin is het echter belangrijk artritis goed te behandelen. Raadpleeg bij dit soort klachten daarom altijd een arts.

Behandeling van artritis

Hoewel de ziekte blijvende invaliditeit tot gevolg kan hebben, is behandeling steeds beter mogelijk. Daarvoor is het wel belangrijk dat de diagnose snel wordt gesteld en dat de medicijnen goed aanslaan. Als de ontstekingsactiviteit niet wordt gestopt tast het kraakbeen, bot en pezen aan. Hierdoor gaan het kraakbeen, bot en kapsel kapot. Die schade kan niet meer worden hersteld. Dit is de reden dat de behandeling gericht is op een vroege opsporing en een krachtige behandeling in de beginfase van de ziekte.

Hoe is de prognose na arthritis, en hoe kan die beïnvloed worden?

Pathofysiologie, etiologie, beloop en prognose

Kenmerkend voor een bacteriële artritis is dat er een micro-organisme uit de synoviale vloeistof kan worden gekweekt. Het micro-organisme bereikt het gewricht via de bloedbaan of per continuitatem (bijvoorbeeld bij heelkundige ingrepen of intra-articulaire injecties). Het gaat bijna altijd om een mono-artritis met klassieke ontstekingskenmerken. Veel patiënten krijgen enige uren voordat de gewrichtssymptomen beginnen prodromale verschijnselen zoals koorts, koude rillingen, misselijkheid en algemene malaise.

De meest frequente bacteriële verwekker van een infectieuze artritis is de Staphylococcus aureus. Een dergelijke bacteriële artritis komt vooral voor bij patiënten die al ziek zijn en kan zeer ongunstig verlopen, met vaak blijvende gewrichtsschade en zelfs een aanzienlijke sterfte. Ook de gonokok (Neisseria gonorrhoeae) kan bij bacteriële artritis worden gekweekt. De gedissemineerde gonokokkeninfectie, waarbij een artritis kan optreden, komt vooral voor bij jongvolwassenen en gaat meestal samen met tenosynovitis en dermatitis. Deze infectie kent, mits adequaat behandeld, een relatief gunstig beloop zonder blijvende schade.

Een jichtartritis is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening, die vaak recidiveert en die beschouwd wordt als een systemische, metabole aandoening. Jichtartritis maakt deel uit van de kristalartropathieën, een verzamelnaam voor aandoeningen die het gevolg zijn van intra-articulaire vorming en neerslag van kristallen, waardoor een aseptische artritis ontstaat. Bij jichtartritis zijn dit natriumuraatkristallen. Hoe en waarom de natriumuraatkristallen in bepaalde gewrichten terecht komen is nog grotendeels onbekend.2) Wel is duidelijk dat dit bijna altijd samengaat met te hoge urinezuurspiegels in het bloed (hyperuricemie). Velen zien deze hoge spiegels als oorzaak voor het ontstaan van de uraatkristallen. Echter, slechts een kleine minderheid van de mensen met hyperuricemie krijgt ooit jicht. Verhoogde spiegels van urinezuur komen onder verschillende fysiologische en pathologische condities voor op basis van een veranderende balans van de productie en uitscheiding.3)

Bij meer dan 90% van de patiënten manifesteert jichtartritis zich als een acute monoartritis met klassieke ontstekingssymptomen. Bij 50-70% van de patiënten gaat het om het basisgewricht van de grote teen (podagra). Minder frequent (5-10%) uit de ziekte zich door de vorming van extra-articulaire kristaldepots, meestal onderhuids (tophi).

Patiënten met jichtartritis kunnen familiair belast zijn. Meer dan 50% van de patiënten lijdt aan hypertensie of een cardiovasculaire ziekte en ongeveer 20% heeft een verminderde nierfunctie. Een causale relatie tussen jichtartritis en bepaalde voedings- en genotsmiddelen (zoals purinerijke voeding, alcohol en frisdranken) is nog onvoldoende bewezen.4)

Een reactieve artritis is een steriele, immuungemedieerde artritis en ontstaat één tot drie weken na een infectie elders in het lichaam. Dit gaat meestal om een keelinfectie (post streptokokken reactieve artritis (PSRA)), een urogenitale infectie (vooral Chlamydia trachomatis) of een gastro-intestinale infectie (met name Campylobacter , Salmonella , Shigella en Yersinia ). In het gewricht is geen levend micro-organisme aantoonbaar. Het betreft meestal een mono- of (asymmetrische) oligo-articulaire artritis van de onderste ledematen.

Een reactieve artritis ontstaat door een bijzondere wisselwerking tussen enerzijds de verwekker van een keel-, urogenitale of gastro-intestinale infectie en anderzijds een specifieke genetische achtergrond. Hoewel kweken van synoviaal vocht en weefsel bij deze aandoening dus negatief zijn, zijn soms zijn wel antigenen van bacteriën aantoonbaar in de gewrichtsvloeistof van het aangedane gewricht. Het is nog nauwelijks bekend hoe een infectie elders in het lichaam kan leiden tot deze vorm van artritis. Waarschijnlijk spelen naast de erfelijke factor HLA-B27 ook andere, nog onbekende, genetische factoren een rol. Een reactieve artritis kent over het algemeen een zelflimiterend, goedaardig verloop. Acuut reuma kan gezien worden als een vorm van reactieve artritis die niet geassocieerd is met HLA-B27. Net als de post streptokokken reactieve artritis (PSRA) ontstaat acuut reuma na een keelinfectie met β hemolytische streptokokken van groep A. Acuut reuma komt tegenwoordig echter nog zelden voor. Er zijn twee belangrijke verschillen tussen PSRA en acuut reuma: PSRA gaat niet samen met een carditis, en bij PSRA gaat het om een niet-migrerende artritis.

Artritiden bij een lymeborreliose en virale artritiden (onder andere door rubeola, hepatitis B en humaan parvovirus) staan in de literatuur als infectieuze én als reactieve artritiden beschreven. De wetenschappelijke discussies hierover zijn nog niet gesloten. In deze standaard is er voor gekozen om ze onder de reactieve artritiden in te delen.

Reumatoïde artritis is een systemische inflammatoire gewrichtsaandoening. Een chronische steriele ontsteking van de synovia veroorzaakt pijn in en zwelling van de gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof in het gewricht. Verder leidt de ontsteking tot een verdikking van de synoviale membraan en schade aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot. Na verloop van tijd ontstaan erosies.

Reumatoïde artritis berust op een auto-immuunproces waarvan de oorzaak onbekend is. Vaak is een toename van reumafactoren te zien (antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen). Deze antistoffen zijn echter niet specifiek voor reumatoïde artritis. Ook de aanwezigheid van antilichamen gericht tegen gecitrullineerde antigenen (anti-CCP) is geassocieerd met reumatoïde artritis.5) Hoewel een zekere genetisch aanleg aanwezig lijkt, heeft een individuele patiënt met reumatoïde artritis in de familie slechts een kleine kans dat hij de ziekte ook krijgt.6)

Reumatoïde artritis treft vooral de kleine gewrichten van de extremiteiten met een voorkeur voor de meer distale gewrichten (metacarpophalangeale (MCP-)gewrichten, proximale interphalangeale (PIP-)gewrichten, pols, elleboog, metatarsophalangeale (MTP-)gewrichten, enkel en knie. Een uitzondering vormen de distale interphalangeale (DIP-)gewrichten. Karakteristiek voor beginnende reumatoïde artritis is een symmetrische ontsteking van de gewrichten van handen en/of voeten.

De gewrichtsontsteking bij reumatoïde artritis gaat bijna altijd gepaard met de klassieke symptomen van ontsteking; alleen de roodheid ontbreekt meestal. Naast de gewrichten zijn vaak structuren rond de gewrichten aangedaan, zoals peesscheden, peesaanhechtingen en slijmbeurzen. Reumatoïde artritis is een systemische aandoening waarbij dus ook diverse organen betrokken kunnen zijn: de huid (reumaknobbels), het hart, de longen en de ogen. Verder kunnen symptomen als koorts, malaise, gewichtsverlies en normocytaire anemie voorkomen.

De ACR-criteria voor reumatoïde artritis7) worden vaak gebruikt om tot een diagnose te komen, hoewel ze oorspronkelijk ontwikkeld zijn om reumatoïde artritis te classificeren voor wetenschappelijk onderzoek.

Het beloop van reumatoïde artritis verschilt per patiënt. Een deel van de patiënten voldoet na verloop van tijd niet meer aan de ACR-criteria. De ziekte kan echter ook chronisch progressief verlopen met remissies en exacerbaties, die op termijn kunnen leiden tot misvormingen en standsafwijkingen van de aangedane gewrichten, ernstige lichamelijke beperkingen en soms rolstoelafhankelijkheid. Tijdige behandeling met disease modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) kan bij veel patiënten een dergelijk ernstig beloop voorkomen.

Wanneer de artritis op basis van de diagnostiek niet geclassificeerd kan worden, is er sprake van ongedifferentieerde artritis. Uit gegevens van onder andere ‘vroege artritis poliklinieken’ blijkt dat het grootste deel van nieuwe artritiden ongedifferentieerd blijft.

Welke bijzondere vormen van artritis zijn er?

Verhaar pag. 316-318

Artritis: ontsteking van een gewricht. Het aangedane gewricht is pijnlijk, rood en warm, bevat hydrops en de beweging is beperkt. Artritis kan veroorzaakt worden door een micro-organisme of door een auto-immuunreactie (bijvoorbeeld reumatoïde artritis).

Soorten artritis:

- bacteriële artritis (septische artritis)

- virale artritis

Bacteriële artritis: oftewel septische artritis.

de belangrijkste verwekker is Staphylococcus aureus, vooral bij reumatoïde artritis. De tweede belangrijke verwekker is de streptokok, vooral de Streptococcus pyogenes.
naast een ontsteking van het gewricht is de synoviale vloeistof ook aangedaan.
binnen 3 dagen ontstaat er kraakbeendestructie met op termijn als gevolg een gewrichtsspleetversmalling en verdere aantasting van het kraakbeen en onderliggend bot.
in 80-90% van de gevallen is het monoartriculair.
in 50% van de gevallen is het kniegewricht aangedaan.
patiënten houden het gewricht vaak in een lichte flexiestand gefixeerd.
de BSE, CRP en het leucocytengetal zijn verhoogd.

Virale artritis:

virale artritis wordt veroorzaakt door virale agentia.
de verschijnselen gaan samen met algehele malaise en verdwijnen pas wanneer de virusinfectie geneest.
de artritis verdwijnt vaak binnen 2 weken.
soms kunnen gewrichten vele maanden aangedaan blijven, waarbij echter niet de voor een septische artritis zo kenmerkende gewrichtsdestructie optreedt.

Noem de handelwijzen bij een verdenking op een acute bacteriële artritis.

Anne, Verhaar pag. 317

Een acute septische artritis is een ziektebeeld dat leidt tot ernstige gewrichtsdestructie wanneer niet tijdig de juiste therapie wordt ingesteld. Acute behandeling is noodzakelijk.

De behandeling is gecombineerd antibiotisch en chirurgisch.

Antibiotica:

de antibiotica wordt zo snel mogelijk gestart, nadat er eerst een kweken zijn afgenomen. Hieronder vallen een punctie van het aangedane gewricht, een bloedkweek, kweken van eventuele wonden of huidlaesies en bij het vermoeden van een gonokokkenartritis een PCR en kweek van het gewrichtspunctaat, alsmede van de tractus urogenitalis.
nadat de definitieve verwekker gekweekt is moet de keuze voor de antibiotica eventeel worden aangepast.
de antibiotica worden 2-4 weken intraveneus gegeven in overleg met de arts-microbioloog.

Chirurgie:

- dit bestaat uit (dagelijkse) gewrichtspunctie (totdat er weinig of geen pus meer wordt verkregen) of uit artroscopie (waarbij het gewricht uitgebreid gespoeld wordt en eventueel een drain wordt achtergelaten).

Verder:

het geïnfecteerde gewricht moet in eerste instantie met rust worden behandeld.
na een week kan, na verbetering van het klinische beeld, worden begonnen met passieve oefentherapie.
na volledige genezing kan ook actief worden geoefend. Oefentherapie is essentieel om contracturen te voorkomen.

Wat maakt een infectie bij een endoprothese* een apart ziektebeeld?

* kunststofprothese om een lichaamsdeel binnen in het lichaam te vervangen, bijvoorbeeld hartklep, bloedvaten, bot

Een geïnfecteerde artroplastiek leidt tot ernstige morbiditeit en soms ook mortaliteit.

Ondanks preventieve maatregelen, zoals het gebruik van perioperatieve antibiotica, een zorgvuldige operatietechniek en een moderne inrichting van een operatiekamer, is het percentage infecties na een artroplastiek toch 1-5%.

In 60-80% van de gevallen gaat het om een direct postoperatieve infectie die ontstaat door besmetting tijdens of direct na de operatie, na bijvoorbeeld langdurige wondlekkage.

Factoren die de kans op het ontstaan van een geïnfecteerde endoprothese vergroten zijn:

een eerdere ingreep aan het gewricht
het slikken van immunosuppressiva
diabetes mellitus
BMI > 30
een hoge leeftijd (75+).

Wat is het behandelschema voor een geïnfecteerde heupprothese?

Gecombineerde behandeling, zowel antibiotisch als chirurgisch. Bij een vroeg postoperatieve infectie, gedefinieerd als infectie binnen 4 weken na de implantatie ontstaat, heeft zich nog weinig biofilm gevormd en kan mogelijk worden volstaan met uitgebreid spoelen van het aangedane gewricht, gevolgd door 4-6 weken antibiotica. Deze gecombineerde behandeling is in 70% van de gevallen effectief. Vaak wordt tijdens de operatie antibiotica geïmpregneerde botcementkralen ingebracht die na twee weken weer worden verwijderd.
Wanneer een gewrichtsprothese langer dan 4 weken na implantatie geïnfecteerd raakt, moeten alle prothesecomponenten worden verwijderd. Sommige operateurs kiezen voor een operatie waarbij de prothese verwijderd wordt en een re-implantatie in dezelfde zitting plaatsvindt. Deze ingreep wordt alleen uitgevoerd bij patiënten die langdurige bedrust of een tweede operatie ingreep mogelijk niet verdragen. De meest succesvolle procedure bestaat echter uit een ingreep in tenminste twee stappen, waarbij eerst alle prothese componenten worden verwijderd en met antibiotica geïmpregneerde botcementkralen worden ingebracht. Na 6 weken antibiotische therapie en genormaliseerde laboratoriumparameters wordt dan en nieuwe prothese ingebracht. Hiermee wordt in 90% van de gevallen succes geboekt.
Ligt het in de lijn der verwachting dat de beschreven behandelingen geen succes zullen hebben, bijvoorbeeld omdat er sprake is van een recidiefinfectie, dan zal worden overgegaan tot een resectieartroplastiek (verwijdering van de prothese zonder re-implantatie van een nieuwe prothese) of een artrodese.( Artrodese is een operatie waarbij de normale beweeglijkheid van een gewricht wordt opgeheven, zodat het gewricht verder stijf is. Ook een gewricht dat zo is behandeld wordt wel met de term artrodese aangeduid). De meest voorkomende reden om deze ingrijpende stap te zetten is dat het gewricht zodanig is aangetast dat iedere beweging ervan pijn doet, of dat het zo instabiel is dat de patiënt nog beter af is met een stijf gewricht.
In uitzonderlijke gevallen kan gekozen worden voor langdurig onderdrukkende antibiotica. Dit is het geval wanneer de prothese niet verwijderd kan worden, de betreffende bacterie weinig agressief is maar wel gevoelig is voor orale antibiotica, en de patiënt langdurig antibiotica kan verdragen.

Wat is de prognose bij een geïnfecteerde prothese?

Een geïnfecteerde prothese leidt tot ernstige morbiditeit en mortaliteit. Er kan irreversibel schade ontstaan aan bot en weefsel. De prognose bij een vroege infectie is in 70% van de gevallen gunstig. Bij een infectie langer dan 4 weken na implantatie is deze 90%.

Welke voorzorgsmaatregelen treft men om een infectie te voorkomen?

Dankzij preoperatieve maatregelen zoals het gebruik van perioperatieve antibiotica, een zorgvuldige operatie techniek en een moderne inrichting van de operatiekamer. Deze maatregelen zijn essentieel om infectie te voorkomen.
Bestaande infecties vooraf aan de operatie behandelen. S.aureus dragerschap behandelen. Tijdig toediening antibiotica profylaxe, goede desinfectie huid, Pt goed warmhouden tijdens OK.
Post operatieve behandeling bestaat uit goede wondverzorging, voorkomen van bloedingen, infecties elders goed behandelen, goede gebitsverzorging.

Wat is de incidentie van een postoperatieve geïnfecteerde gewrichtsprothese?

1-1.5% van de prothesen raakt postoperatief geïnfecteerd. Patiënten met een eerder ingreep aan het gewricht, patiënten met immunosuppressiva, diabetes of een hoge leeftijd hebben een verhoogd risico op een geïnfecteerde prothese. Wanneer er sprake is van een geïnfecteerde prothese gaat het in 60-80% van de gevallen om een direct postoperatieve infectie die ontstaat door besmetting tijdens of direct na de operatie, na bijvoorbeeld langdurige wondlekkage. Meest voorkomende bacterie is de Staphylococcus epidermis, de overige 40% betreft hematogene verspreiding van Staphylococcus aureus of viridans en dit kan ook vele jaren later pas tot uiting komen.

Vroege infectie (≤3 maanden, 30%)

Met name per-operatief verkregen infecties

Besmetting bij O.K. met virulente bacterie (S. aureus, gns)

Eventueel per continuitatem bij wondinfectie / erosie huid

Vaak koorts, roodheid en pus bij prothese

Delayed infectie (>3 en ≤24 maanden, 40%)

Meestal per-operatieve infectie met laag pathogeen

Duurt lang voordat symptomen van infectie

Chronisch pijn, los laten van prothese

Soms hematogeen of erosie huid door implantaat

Late infectie (>24 maanden, 30%)

Met name hematogeen

Levenslang risico op

Wat zijn de vier tekenen van een infectie?

Na infectie produceren de bacteriën op de prothese of op het botcement een fibreuze laag, de zogenoemde glycocalix. In deze laag vermenigvuldigen de bacteriën zich uitstekend, waardoor een dikke biofilm ontstaat die de bacteriën beschermt tegen afweermechanismen van de gastheer en tegen antibiotica. Door deze biofilm kan een infectie van een gewrichtsprothese uitermate moeilijk worden bestreden. Loskomende bacteriën uit een biofilm zorgen voor acute ontstekingsverschijnselen.
De tekenen van infectie bij de patiënt zijn: roodheid, warmte, pijn, zwelling, slechte functie van het gewricht, soms koorts maar dit is niet het meest uitgesproken bij een infectie van het gewricht. Meestal wordt gekeken naar lab waarden: verhoogd BSE en CRP en aantal leukocyten duidt op ontsteking.
Aanwijzingen prothese infectie:

Lang lekkende wond na OK, rode wond

>5 dagen lekkage verdacht

Langdurig pijn

Ook pijn in rust is verdacht

Koorts

Bij low-grade infecties met laag pathogenen vaak afwezig

Verhoogde infectieparameters

CRP, BSE

Fistelvorming

Prognostisch ongunstig

Vervroegde loslating van prothese

Normaal gaat prothese ≥15 jaar mee

Benoem de verschillende veranderingen in de waarden van BSE, CRP en leucocytenaantal bij acute en chronische infecties.

BSE = bezinkingssnelheid erytrocyten (rode bloedcellen)

CRP = C-reactief proteïne

Leukocyten = witte bloedcellen, 5 soorten: neutrofielen, lymfocyten, monocyten, eosinofielen en basofielen

BSE

Wanneer bloed wordt neergezet zullen de erytrocyten naar beneden zakken. Dit gebeurd niet erg snel aangezien de erytrocyten negatief geladen zijn en elkaar dus afstoten. Bij een infectie neemt het aantal positief geladen eiwitten in het bloed toe, waardoor de erytrocyten sneller naar beneden zullen zakken. Bij een infectie is de BSE dan ook verhoogd. Het duurt echter enige tijd voordat er meer positief geladen eiwitten in het bloed komen bij een infectie en het duurt ook enige tijd voordat hun aantal weer afneemt na de infectie. De BSE is dan ook ongeschikt om een pas ontstane ontsteking aan te tonen. Wel kan deze goed gebruikt worden om chronische infecties aan te tonen of om aan te tonen dat er een infectie is geweest.

CRP

C-reactief proteïne is een eiwit dat een rol speelt bij het immuunsysteem. Bij het ontstaan van een infectie produceert de lever binnen enkele uren een grote hoeveelheid CRP. De hoeveelheid CRP in het bloed is dan ook geschikt om acute infecties aan te tonen.

Leucocytenaantal

Bij een infectie neemt het aantal leucocyten in het bloed toe. Er kan bij bloedonderzoek ook een inschatting worden gemaakt met wat type infectie men te maken heeft door de verhoging te differentiëren op soort leukocyten (Leuco-differentiatie). Het aantal leucocyten in het bloed kan ook veranderen binnen enkele uren en is dan ook meer geschikt om acute infecties aan te tonen en te differentiëren.

Wat zijn de ontstaansroutes van osteomyelitis?

Osteomyelitis (ontsteking van bot en/of botmerg) is een vrij heterogeen ziektebeeld, met verschillen in klinische presentatie, pathofysiologie en behandeling. Osteomyelitis is moeilijk te behandelen, met ook een grote recidiefkans. De ontsteking leidt tot botdestructie en het ontstaan van botsekwesters (losliggende, avitale stukken botweefsel).

Osteomyelitis kan ontstaan door een bacteriële besmetting vanuit aanliggende weke delen, door hematogene verspreiding of door directe besmetting (door een trauma of operatie). Bij directe besmetting spreekt men van een acute exogene osteomyelitis.

De belangrijkste verwekker van osteomyelitis is Staphylococcus aureus (>50%), gevolgd door Streptokokken en Gramnegatieve staven (waaronder ook enterokokken).

Acute osteomyelitis komt vooral voor bij kinderen, bij volwassenen is er meestal sprake van een chronische vorm.

Verhaar H24, p.313

Beschrijf de stand van Bonnet.

Dit is een stand van een gewricht in lichte flexie, als gevolg van een zwelling (bv. door een hydrops). Deze stand neemt de patiënt aan omdat zo de minste pijn wordt ondervonden. De zwelling heeft in deze stand de meeste ruimte in het gewricht. De stand van Bonnet treedt vaak op in de knie, bijvoorbeeld bij een meniscusleasie. De knie staat dan in 20-30 graden flexie. Bij een heup is de stand van Bonnet een gefixeerde flexie, abductie en exorotatie.

Wat is een periost reactie?

Periost is het beenvlies, dat om het bot heen zit. Het periost bestaat uit twee lagen: de buitenste laag bestaat uit bindweefsel, de binnenste bevat botvormende cellen (osteoblasten) en botafbrekende cellen (osteoclasten).

De periost kan dus bot vormen. Een reactie van de periost (dus botvorming) kan ontstaan door alles dat de periost breekt, scheurt, oprekt, ontsteekt of zelfs alleen aanraakt. Hoe de periost reageert hangt of van hoe snel dit proces van periost beschadiging gaat.

Wanneer dit langzaam gebeurd heeft de periost tijd genoeg om nieuw bot over de beschadiging te vormen en volgt een solide reactie van botvorming langs het bot (figuur 1).

Figuur 1, “solid periosteal reaction along the cortex of a bone”

Wanneer er echter sprake is van een snelle beschadiging van de periost (door een snel vorderend proces) kan de periost niet snel genoeg nieuw bot vormen. Er volgt dan ook een onderbroken patroon van botvorming; de periost heeft enkel tijd om een dunne laag neer te leggen, waarna de leasie van de periost weer verder gaat en er weer een nieuwe laag gevormd moet worden. Het is afhankelijk van het patroon van de leasie in de periost hoe deze lagen er uit zien, maar vaak is een patroon van meerdere “lamellen” zichtbaar. Zie figuur 2.

Figuur 2 “lamellated periosteal reaction”

Wanneer de leasie van de periost te snel groeit om ook maar een dun laagje nieuw bot aan te maken komen de vezels van Sharpey naar buiten (deze verbinden de periost en het botweefsel). Deze vezels steken als sprieten naar buiten en verbenen. Er is dan een patroon zichtbaar dat “sunburst” of “hair-on-end” wordt genoemd, zie figuur 3.

Figuur 3 'sunburst' and 'hair-on-end' periosteal reaction”

Verhaar H2, p.27

Hoe zie je die op een röntgenfoto?

Op een röntgenfoto ziet men de bobbels nieuw bot die gevormd worden of de “sunburst”. In de afbeelding is linksboven een patroon van “lamellen” zichtbaar. In de rode cirkel is duidelijk een “sunburst” te zien (zie vraag 14).

Waarop wordt de keuze tussen operatieve en antibiotisch behandeling gebaseerd?

De behandeling van osteomyelitis bestaat dus uit een combinatie van medicamenteuze (antibiotische) en chirurgische maatregelen. Slechts in de allereerste fase van het proces kan worden volstaan met het uitsluitend toedienen van antibiotica.

Als de osteomyelitis onvoldoende op antibiotica reageert, zijn operatieve decompressie van de infectiehaard en chirurgische nettoyage geïndiceerd. Een begeleidende artritis is altijd een spoedindicatie voor drainage, omdat de infectie het kraakbeen aantast. Bij volwassenen is vrijwel altijd een chirurgische behandeling noodzakelijk, die bestaat uit nettoyage van de infectie en verwijdering van het aangedane bot.

Bron: Verhaar p. 313-315

Beschrijf het ziektebeeld coxitis fugax.

Coxitis fugax (of transiënte synovitis van het heupgewricht) is de meest voorkomende aandoening van het heupgewricht bij kinderen tussen de 3 en 10 jaar. De afwijking wordt vaker bij jongens dan bij meisjes gezien. De oorzaak van de meestal eenzijdige, voorbijgaande prikkeling van het kapsel van het heupgewricht is onbekend, hoewel in ongeveer de helft van de gevallen kort voor het ontstaan van de klachten een meestal virale infectie van de bovenste luchtwegen of het maagdarmkanaal heeft bestaan.

In tegenstelling tot bacteriële coxitis begint coxitis fugax meestal subacuut. Karakteristiek zijn intermitterende pijn in de heupregio, het bovenbeen of zelfs knie, manklopen of trekken met het been, of een aperte weigering op het been te staan of te lopen. Meestal is de patiënt niet ziek. Er wordt een bewegingsbeperking van de abductie en rotaties gevonden. De hydrops is door middel van echografie eenvoudig aan te tonen. Met conventioneel röntgenonderzoek worden geen afwijkingen geconstateerd. In vergelijking met de acute bacteriële arthritis is de heup duidelijk minder pijnlijk, heeft het kind geen ernstige algemene malaise en slechts een geringe temperatuursverhoging tot 38°C. Bij bloedonderzoek is de bezinking meestal lager dan 10, het leucocytengetal is normaal en ook de CRP zal niet of slechts heel gering verhoogd zijn.

Coxitis fugax is een exclusiediagnose. Allereerst moet gedacht worden aan een bacteriële coxitis en als deze is uitgesloten kan de diagnose coxitis fugax worden gesteld. Het natuurlijk beloop van de aandoening is, zoals de naam al aangeeft, gunstig (fugax = snel verdwijnend). Meestal zij na uiterlijk 10 dagen de symptomen volledig verdwenen. De behandeling bestaat uit rust voor het heupgewricht: het kind mag niet lopen, maar kan doorgaans wel thuisblijven.

Bron: Verhaar p. 215

Wat veroorzaakt chondrolyse in een gewricht?

Chondrolyse is de destructie van gewrichtskraakbeen. De oorzaak ervan is nog steeds niet bekend.